Motivo da discussão:
1- HSH, exposição sexual desprotegida, candidose oral exuberante, anti HIV neg. Quais as hipóteses diagnósticas?
2- VDRL positivo- que dose de penicilina Benzatina fazer? TRatar como sífilis primária, secund;aria recente ou secundária tardia?
3- Qual sua conduta no caso daqui por diante?
Paciente diabético tipo 1, em tratamento com insulina 3 IBA e regular, com queixas de início um mês antes do atendimento de prostração, icterícia e acolia fecal, sem febre. Trazia US abdominal que nào mostrava padrão obstrutivo, porém com hepatoesplenomegalia. Evoluiu com linfonodomegalias generaizadas, principalmente cervicais, diarréia, dor de garganta sem ulceras orais e lesões re rimas labiais, crostosas bilateralmente, além de lesões pustulosas evoluindo para ulceradas em região inguinal, bolsa escrotal e ânus.
Relatou exposião sexual desprotegida receptiva anal, sem ejaculação, com parceiro eventual mais ou mesnos 3 meses atrás, tendo inciado PEP com TDF + 3TC + ATV/r mais ou menos 72 horas após ocorrido e que não completou por intolerância.
História Familiar:
Pai com dislipidemia e HAS. Histórico de doença cardiovascular em praticamente toda a família paterna (HAS, AVE, aneurisma de aorta).Mãe obesa.
História da pessoa:
Tabagista de 10 cigarros/dia há 12 anos. Etilista aos finais de semana (7 – 9 latas de cerveja). Usuário de maconha diariamente, mas relata já ter feito uso de outras drogas no passado (cocaína, ecstasy, LSD).
Htc 37.6% Hb 12.7
Leuco 10.500 (0/1/0/0/2/71/17/9)
Plt 365.000
Ptn 6.4 Alb 3.5
AST 104 ALT 143 FA 1.593 GGT 954 BT 6.0
(BD 5.5)
EBV IgM
negativo; IgG positivo CMV IgM
negativo; IgG positivo Toxo IgM e IgG
negativos
Anti-HIV 1 e 2
negativo
HAV IgM e IgG
negativos
Anti-HCV negativo
HBsAg
negativo anti-HBc IgM e IgG
negativos HBeAg sem resultado anti-HBe negativo anti-HBs > 1000
VDRL 1:64 com
FTA-ABS IgG positivo,
Exame físico:
Estado geral
preservado, corado, hidratado, ictérico ++/4+, acianótico, eupneico, afebril.
- Cabeça e
pescoço: presença de candidose oral em todo o pilar faríngeo anterior. Lesões
crostosas em rimas labiais bilateralmente, sugestivas de HSV (Obs: o paciente
nega lesões prévias por herpes).
Gânglios
palpáveis em cadeias cervicais e inguinais de até 1cm de diâmetro, indolores,
móveis e de consistência elástica.
Paralisia
facial discreta de padrão central à direita, sem outros déficits focais.
- Pele:
xerodermia mais evidente em porção distal de mmii. Lesões micropapulares
difusas em dorso, sugestivas de foliculite (ou acne). Lesão hipercrômica de
aspecto residual justamamilar à direita, sem sinais de flutuação (furunculose
resolvida?). Ausência de rash maculo-papular
ou lesões palmo-plantares.
- Aparelho
respiratório e cardiovascular: sem alterações. PA 100 x 70 mmHg FC 90 bpm
- Abdome:
plano, peristáltico, indolor à palpação, sem massas palpáveis. Fígado palpável
a +/- 5 cm de RCD, indolor, bordo fino, com hepatimetria estimada em 15cm.
Traube timpânico, com ponta de baço palpável, também indolor.
-
Genitália/Ânus: pequena lesão ulcerada 0,5cm em glande, não dolorosa (cancro
sifilítico em cicatrização? HSV genital em cicatrização?). Ânus de difícil avaliação,
pela presença de pomada (paciente referindo dor à evacuação, com informação
incerta sobre a presença de saída de secreção). Presença de 2 lesões ulceradas
rasas com solução de continuidade (4cm e 2cm), dolorosas, em face interna de
coxa esquerda, sem sinais de infecção secundária.
Foi medicado com Penicilina Benzatina e solicitados outros exames.
