Motivo da discussão:
1- Homem, 45 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde novembro 2006
2- Há dúvida se é realmente portador de infecção crônica por vírus B
3- Osteopenia. Em uso de cálcio e Vit D.
4- O que fazer com o esquema terapêutico?
Tenho um caso interessante para discussão no grupo: ARL, 45 anos, DX de HIV em 1992 e Hepatite B em 2002, atualmente em uso de TDF/3TC/EFV, com CD4 599 e CVnenor que 40 stá em uso do atual esquema desde 11/06, tendo sido trocado AZT por TDF para adequação ao tratamento da co-infecção HIV-HBV, até então tinha transaminases normais e sorologias
HBSAg +, HBEAg +, Anti-HBC - e Anti-HBs -, porém não havia feito PCR confirmatório.
Após o início de TDF/3TC repetiu as sorologias diversas vezes, com múltiplos resultados conflitantes de HBSAg, HBEAg, Anti-HBE Ag e Anti-HBSAg.
Fez PCR do HBV em 02/13 INDETECTÁVEL.
Há aproximadamente 1 ano descobriu Osteopenia, atualmente em uso de Cálcio + Vitamina D.
Daí surgiu uma dúvida, temos um problema com TDF e não temos a plena certeza de que o paciente é realmente portador de Hepatite B, pois a sua única carga viral foi realizada em uso da medicação. Será apenas um exame falso-positivo ?
O que fazer ? Substituir o TDF e introduzir Entecavir para tratar a Hepatite B ? Substituir o TDF e fazer novo PCR Hep B após algumas semanas ?
Alguma outra idéia ? As transaminases mantém-se normais.
Atendido hoje, mantive o esquema e pedi que repetisse as sorologias, o PCR Hep B e a Densitometria.
Imagem colocada por Tânia Vergara como complemento do comentário que fez.
Fonte: http://www.labhpardini.com.br/lab/imunologia/hep2.jpg
Mal postei já me deu vontade de falar- língua comprida.
ResponderExcluirEstes marcadores que você colocou no caso; HBsAG+, HBeAG+ com Anti HBC negativo, principalmente, são característicos de fase inicial de infecção aguda.
Vou colocar um quadrinho lá no final do caso porque não consigo colocar aqui.
Continuando:
ResponderExcluirEntão, realmente, não dá para saber o que aconteceu naquela ocasião, entretanto, agora, você pediu novamente os marcadores de hepatite B o que vai inchuir HBsAG, Anti HBe, Anti HBs e Anti HBc. Caso tenha anti HBs acho que há uma chance grande de ter de curado espontaneamente. Este DNA HBV pedido agora só teria valor se fosse positivo. Negativo pode ser supressão ou pode ser que o indivíduo nem tenha hepatite crônica B, como você bem disse.
Não sei quais as condições financeiras dele ou se tem um convênio de saúde, mas é possível dosar 25(OH) Vit D e Ca. Sou muito avessa a reposição de cálcio, ainda mais em homem- coronárias pedem socorro. Se tem calcemia normal, pode fazer reposição alimentar de cálcio. Há inúmeros sites que pode consultar com quantidades de cálcio por alimentos. Já a vitamina D3, que hoje queremos que esteja acima de 30, pode ser manipulada e sai bem mais barato que as comerciais, mas só tem dois lugares que conheço que fazer uma VIT D3 concentrada (4000U/gt) e que funciona de verdade. Não vou colocar aqui que vai parecer propaganda, mas te falo por email depois. Lembra de recomendar que tome, pelo menos 15 minutos de sol/dia, em horário de pico (dermatologistas em pânico).
Não sei se tem, mas é bom ter Col, HDL, LDL, TG, U, Creat, ALB/Creat em urina única, eco doppler de carótidas e vertebrais. (Será possível?)
Por enquanto não mexeria no esquema dele. Aguardaria os exames que pediu.
Bj
Oi Tania !
ResponderExcluirExames: U 31 / Cr 1,0 / Lipidograma normal. Não tem exames de urina. ClCr estimado em 85ml/min (GFR).
Doppler de carótidas não temos no SUS...
Mas caso o Anti-HBS / Anti-HBE venham negativos, o que vc sugere ? Simplesmente tirar o TDF ou introduzir alguma coisa no lugar para Hep B ?
Obrigado.
Flavio
Vamos esperar a densitometria e a Vit D.
ResponderExcluirPoderíamos fazer ABC caso ele seja HBsAG neg, tenha Anti HBs e anti HBc. Aí era bom pedir outro DNA HBV algum tempo depois para afastar hepatite B oculta. Eu sou faço ABC se o paciente fizer HLAB*5701 que sei lá por que razão não é feito na rede, mas que nos laboratórios particulares custa em torno de 350 reais. Tem que fechar mesmo este diagnóstico de osteopenia, ver se o paciente anda, se está com a vitamina D normal, se pega sol, porque se não este movimento todo não vale a pena. Sei que nosso consenso não nos obriga a fazer dosagem de HLAB*5701, mas a recomendação está em todas as bulas do produto e nos consensos internacionais.
Confirmo que deveria rever a reposição de cálcio, ainda mais sem poder fazer doppler de carótidas e vertebrais. Faz cálcio alimentar.
Oi Tania ! Entendido. Mas, caso o Anti-HBS, Anti-HBC e Anti-HBE venha NEGATIVOS, confirmando a ausência de cura virológica confirmada, como você acha que devo proceder ?
ResponderExcluirEstou convencido de que o TDF tem que sair. O que vc acha de trocar por Entecavir e entrar com Abacavir para o HIV ?
Sua reposição de Calcio está sendo feita por um Ortopedista e não por mim. Já foi orientado quanto ao sol, mas exercício físico é um problema pois tem hérnia de disco e o Ortopedista o "proibiu" da fazer exercício. A idéia do Cálcio alimentar é boa.
Valeu !
Flavio
Se não tiver anti HBs, não vai dar para prescindir de uma droga para tratar a hepatite B. Concordo com vc se confirmar a osteopenia. Pede pra ver esta densitometria. Reitero minha preocupação com a reposição do cálcio e te sugiro mandar um relatório para o ortopedista explicando do maior risco de eventos cardiovasculares em infectados pelo HIV. Aproveita para perguntar que tipo de exercícios pode fazer. Alguma coisa ele deve poder. Só em hérnias extrusas ou nos períodos de crises álgicas os exercícios são contraindicados. Vê se consegue saber quanto tem de 25(OH) Vit D.
ResponderExcluirABC no lugar do TDF tá OK. Concordo em tirar o TDF e tentar entecavir com 3TC + EFV, mais uma vez, desde que confirmada a osteopenia.
bj
Como citei hepatite B oculta estou enviando o link para um artigo de revisão que achei legal e um sobre suplemento de cálcio e risco cardiovascular. Para quem está na lista do grupo de discussão enviei o PDF por email.
ResponderExcluirhttp://www.hindawi.com/journals/heprt/2013/259148/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3756477/
Olá, Tânia!
ResponderExcluirA questão da osteopenia deve ser revista com carinho. Sabemos que ela está associada a CD4 baseline muito baixo ao início da TARC, uso de tenofovir e inibidor de protease, bem como a fatores de risco tradicionais: Idade, sexo feminino e baixo índice de massa corpórea.
A questão é: Todos os nossos pacientes que usam inibidor de protease e tenofovir irão evoluir com osteopenia.Não sei com que periodicidade pedir a densitometria óssea. Mas muito me preocupo com pessoas cada vez mais jovens sendo infectadas pelo HIV,que serão obrigadas a usar TARC ao longo da vida inteira. Então, se uso tenofovir ou IP em um jovem, é certo que terá osteopenia. Se uso tenofovir ou IP em um senhor ou senhora, é certo que terá osteopenia. Modificar a TARC por causa disso não acredito que seja uma estratégia interessante. Se for assim, teremos de modificar a TARC de quase todos os nossos pacientes, se levarmos bem a sério, como eu levo, a detecção precoce da osteopenia.
Então sou favorável a manter o esquema. Desde cedo, trabalhar com o paciente comportamentos que diminuam o risco de osteopenia: Musculação, consumo de quatro porções diárias de leite e derivados, diminuir consumo de café e Coca Cola, etc. Depois, diagnosticar o acometimento ósseo (a meu ver, inevitável a longo prazo) o mais precocemnte possível. E,uma vez identificada a osteopenia, sou favorável a tratá-la, sem modificar o esquema.
Falo isto porque o tenofovir é um excelente antirretroviral. Uma metanálise recente, publicada no CID, mostrou que adesão e supressão virológica estão relacionadas à carga de comprimidos tomados. Agora, com a coformulação, tenho me tornado mais condescendente que antes com o tenofovir.
Achei interessante esse estudo que fala sobre risco cardiovascular aumentado em homens que usam suplementação de cálcio. Mas o estudo analisou suplementação maior que 1000 mg e as variáveis são muitas, quando se trata de doença cardiovascular. Acho que mais estudos seriam necessários para mudança de conduta em nossos ambulatórios.
Sem dúvida o ARV mais relacionado a osteopenia e osteoporose é o tenofovir. Dá para ter medidas preventivas como: se usa efevirenz, suplementar Vit D ( se pode dosar 25(OH) Vit D periodicamente pode suplementar quando está abaixo de 30, se não é melhor iniciar a Vit D sempre que faz EFV. Recomendação de ingesta alimentar de 1000 mg de cálcio/dia também é legal. Dosar a calcemia é uma boa medida para não suplementar cálcio para quem não precisa, evitando que só sirva para se depositar em artérias e formar cálculos. Vit D e exercícios para prevenção e para osteopenicos e Vit D + bifosfonatos para osteoporóticos, associados a dieta rica em cálcio e pobre em fosfatos que aumentam a retirada do cálcio do osso, em geral são o suficiente. Já quanto ao tenofovir, não concordo com você. Hoje temos vários outros medicamentos que podemos usar caso o paciente esteja com osteopenia progressiva e osteoporose relacionadas ao TDF. Se não tiver risco cardiovascular aumentado, podemos usar ABC. Mesmo com os resultados do DAD mostrando que o risco de IAM é 98% maior em quem usa ABC do que em quem não usa, este risco ainda é muito baixo. Podemos fazer RAL e já já teremos dolutegravir. Há outros estudos relacionando suplementação de cálcio e aumento de risco de DCV. Vou procurar para enviar.
ResponderExcluirhttp://www.medscape.com/viewarticle/812233
ResponderExcluirhttp://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1667088
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3756477/
http://www.australianprescriber.com/magazine/36/1/5/8
http://www.sciencedaily.com/releases/2013/02/130212192030.htm
http://www.bmj.com/press-releases/2013/02/11/risk-cardiovascular-death-doubled-women-high-calcium-intake
http://heart.bmj.com/content/98/12/920
Tânia, aprecio muito o abacavir. É meu segundo ITRNN. Mas ele me faz lembrar do problema que existe quando se pega um artigo associando o uso de determinado medicamento a maior risco cardiovascular. Doença cardiovascular possui inúmeros fatores de risco, a causa certamente é multifatorial e muitos dos fatores de risco não são conhecidos. Então aprendi com o abacavir que as variáveis confundidoras podem interferir muito nesses estudos. O D:A:D atribuiu ao abacavir e à didanosina maior risco de IAM, sem apresentar uma explicação plausível na discussão.Este dado é altamente questionado.
ResponderExcluirSou da opinião que não se deve alterar TARC devido à osteopenia,mas diagnosticá-la precocemente e tratá-la. Mas também sou contra prescrever tenofovir a pessoas idosas, que muito provavelmente já chegam ao ambulatório com comprometimento ósseo.
O raltegravir é maravilhoso para compor esquema inicial. Mas como convencer nossos gestores a liberá-lo?
Oi Carlos: sei que foi um erro de digitação, mas como nosso blog é lido por estudantes, preciso retificar. ABC é ITRN e não ITRNN.
ExcluirA última revisão do DAD não deixou nenhuma dúvida. O ABC está relacionado a um risco 98% mais elevado de IAM, porém este risco continua baixíssimo. Não é para deixar de usá-lo a não ser que o paciente tenha risco elevado de eventos cardiovasculares.
Com exceção de ter que ser administrado 2 x dia, concordo com vc em relação ao RAL.
Bem, o que não podemos esquecer neste caso é que o paciente pode ter hepatite B e aí não dá para ficar sem uma droga eficaz contra o HBV. Tem que pesar muito bem o risco x benefício de retirar o TDF.
ResponderExcluirOi Tânia
ResponderExcluirTrata-se de um paciente relativamente jovem 45 anos e homem
Penso que é um momento ideal para aplicar um FRAX
Um paciente nesta faixa etaria com osteopenia precisa de um FRAX
Caso o FRAX sugira risco de fraturas de quadril ou fratura maior em faixa de risco eu tentaria tirar o TDF
caso o FRAX seja baixo eu aguardaria
Neste ínterim tentaria me certificar cm um bom ensaio HBsag se ele é de fato portador de virus B
Lauro Pinto Neto
Para quem não sabe, há um instrumento de cálculo do Frax on line que já está adaptado para a população brasileira.
ResponderExcluirPode ser acessado em
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp
Olá, Tânia!
ResponderExcluirUm estudo publicado ano passado ( Clin Infect Dis 2013; 57 (10): 1483-8) mostra fatores de risco para desenvolvimento de osteopenia e osteoporose, analisando dados de 3 ACTGs. O uso de tenofovir e de inibidores de protease / ritonavir foram apontados como fatores de risco, embora o objetivo do estudo fosse investigar correlação entre restauração imune a partir de um nadir CD4+ menor que 50 células com perda de densidade mineral óssea.
Mas este outro estudo é mais interessante ainda, porque se propõe a responder qual a periodicidade de solicitação de densitometria óssea.
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0046031
Foi um estudo retrospectivo, envolvendo quase 400 pacientes portadores de HIV/AIDS, com densitometrias seriadas. O objetivo foi avaliar tempo de progressão de densitometria normal para osteopenia e tempo de progressão de osteopenia para osteoporose.
O estudo avaliou o T-score mínimo do colo do fêmur e da coluna vertebral.
Considerou a densitometria normal como sendo de “alto risco para osteopenia” quando o T-score mínimo foi menor que -0,6 DP.
Consideradou osteopenia de “alto risco para osteoporose” quando o T-score mínimo foi menor que -2 DP.
O estudo mostrou que a progressão para osteopenia ou osteoporose foi menor que 2 anos, em média, nos grupos de alto risco.
Concluiu propondo que a densitometria seja repetida em menos de 2 anos para pacientes de alto risco para osteopenia/osteoporose, com base no T-score mínimo.
Para pacientes de baixo ou médio risco, outra densitometria poderia ser solicitada em intervalo não menor que 6 a 7 anos.
Outra coisa interessante neste estudo é que ele lança luz, a meu ver, sobre o questionamento de manter ou não o tenofovir. Talvez se beneficiassem da retirada do tenofovir pacientes com alto risco para osteoporose, com base no T-score (menor que – 2,0 DP).
Portanto, nosso olhar tem que se voltar pra o T-score mínimo. Não somente para o laudo.
Carlos Alberto Leão
Carlos:
ResponderExcluirSe vc tiver os artigos citados em PDF, poderia fazer o favor de enviar para o grupo?
Obrigada,
Tânia
Tânia, bom dia! Envio sim, com muito prazer. O problema é que eu não sei fazer isso... rs
ResponderExcluirManda pro meu email que eu mando para todos.
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