Caso 92- Masculino, 45 anos, Infectado HIV, suspeita de diagnóstico equivocado HBV, osteopenia.

Motivo da discussão:

1- Homem, 45 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde novembro 2006

2- Há dúvida se é realmente portador de infecção crônica por vírus B

3- Osteopenia. Em uso de cálcio e Vit D.

4- O que fazer com o esquema terapêutico?

Tenho um caso interessante para discussão no grupo: ARL, 45 anos, DX de HIV em 1992 e Hepatite B em 2002, atualmente em uso de TDF/3TC/EFV, com CD4 599 e CVnenor que 40 stá em uso do atual esquema desde 11/06, tendo sido trocado AZT por TDF para adequação ao tratamento da co-infecção HIV-HBV, até então tinha transaminases normais e sorologias HBSAg +, HBEAg +, Anti-HBC - e Anti-HBs -, porém não havia feito PCR confirmatório.

Após o início de TDF/3TC repetiu as sorologias diversas vezes, com múltiplos resultados conflitantes de HBSAg, HBEAg, Anti-HBE Ag e Anti-HBSAg.

Fez PCR do HBV em 02/13 INDETECTÁVEL.

Há aproximadamente 1 ano descobriu Osteopenia, atualmente em uso de Cálcio + Vitamina D.

Daí surgiu uma dúvida, temos um problema com TDF e não temos a plena certeza de que o paciente é realmente portador de Hepatite B, pois a sua única carga viral foi realizada em uso da medicação. Será apenas um exame falso-positivo ?

O que fazer ? Substituir o TDF e introduzir Entecavir para tratar a Hepatite B ? Substituir o TDF e fazer novo PCR Hep B após algumas semanas ?

Alguma outra idéia ? As transaminases mantém-se normais.

Atendido hoje, mantive o esquema e pedi que repetisse as sorologias, o PCR Hep B e a Densitometria.


Imagem colocada por Tânia Vergara como complemento do comentário que fez.  

Fonte: http://www.labhpardini.com.br/lab/imunologia/hep2.jpg

Caso 91- feminina, 33 anos, coinfecção HIV/HCV

Motivo da discussão:

Apresentar um caso de coinfecção HIV/HCV tratado com IP + IFN + RBV e que apresentou várias complicações no curso do tratamento e saber de vocês sua opinião sobre o que foi  e o que poderia ter sido feito.


Caso:

Mulher, iniciou o acompanhamento em setembro de 2012, aos 31 anos de idade. Nesta ocasião em pré-op para colecistectomia foi positiva para anti HIV e anti HCV.

Em 1982 havia sido transfundida por ocasião de drenagem de empiema pleural (SIC). Atividade sexual desde os 17 anos. Não tinha conhecimento de ter tido nenhum parceiro infectado pelo HIV ou HCV.
Alt: 1,55m  Peso 86,5 kg  IMC 36
Exame físico sem anormalidades.

Em 09/12 CV HIV 23305 cp/ml  CD4 589/mm3- 21,1%  CD8 1515- 54,3%  CD4/CD8 0,39
CV HCV 633362 cp/ml (5,80 log)

10/12 US de abdome superior

Fígado- normal

Vesícula biliar distendida fisiologicamente, de paredes finas, apresentando cálculo móvel no seu interior, com 1,62mm. Pâncreas Normal. Baço normal. Color doppler sem áreas de vascularização anômala. 

Eco doppler de sistema porto-hepático- normal

Em 04/03/13 foi submetida a colecistectomia e a bx hepática

Cortes de tecido hepático encerrando vários espaços-porta exibindo arquitetura lobular e trabecular preservadas. O parênquima apresenta hepatócitos tumefeitos com necrose focal isolada além de frequente dilatação sinusoidal. Os espaços porta encontram-se ampliados com leve a moderado infiltrado inflamatório linfocitário que rompe a lâmina limitante e invade a periferia dos lóbulos determinando focos de necrose em sacabocados. Há ainda leve a moderada fibrose com alguns delgados septos conjuntivos. Ausência de esteatose e siderose. O fragmento é subcapsular mostrando ainda artefatos pré- analíticos. Há necessidade de correlação com aspectos clínicos e exames complementares. 

ISHAK 

Gradiação (A)1 + (B) 0 + (C) 2 + (D) 2: total =5

Estagio =2

Fibrose F2

23/03/13 

TGP 256  TGO 315  BT 0,5  BD 0,4 

RT-PCR HIV 7791 cp/ml  (3,89log) 

CD4 591- 24,6%  CD8 1162- 48,4%  CD4/CD8 0,5  

Genotipagem HCV subtipo 1B

RNA HCV 437709 UI (5,64log) 

15/04/13 

Polimorfismo do gene IL 28B

rs 12979860 - genótipo C/T- genótipo de risco: relacionado a uma baixa probabilidade de alcançcar uma resposta virológica sustentada.

Polimorfismo rs8099917 - genótipo G/T - genótipo de risco: relacionado a uma baixa probalilidade de alcançar resposta ao tratamento. 

30/04/13

Medicada com 

Telaprevir 750 mg de 8/8h + Peginterferon 180 mg/semana  + Ribavirina 500 mg 12/12h. Ácido fólico 5 mg/dia. 

Hem 4280000  Hb 14  Ht 40,4  VGM 94,4  HGM 32,7  CHGM 34,7

Leuc 5200  0/1/0/0/2/34/55/8  Plaq 174000

FA 94  GGT 300  TGP 169  TGO 147  BT 0,7  BD 0,4

Semana 2 de tratamento 
CV HCV 39 UI/ml (1,59 log). 
Cansaço, prurido cutâneo intenso.Lesões eritemato- pápulares, com áreas de coalescência em MMSS, tronco e MMII, poupando a face.

Hem 4140000  Hb 13,3  Ht 39,2  VGM 94,7  HGM 32,1  CHGM 33,9

Leuc 3600  0/0/0/0/3/30/62/5  Plaq 116000

FA 72  GGT 144  TGP 30  TGO 34  BT 0,7  BD 0,5

RT-PCR HCV 39 UI/ml (1,59log)

Medicada com uma loção hidratante a base de ácidos graxos + clobetazol creme 0,5 mg para a pele + Fexofenadina 180 mg de 8/8h, conforme orientação da imunologista e com orientação para reduzir caso melhorasse. 

Semana 4 CV HCVmenor 30 UI/ml
Quadro clínico mantido.
CD4 453- 28,6%  CD8 816- 51,5%  CD4/CD8 0,6

Hem 3700000  Hb 11,5  Ht 34  VGM 91,9  HGM 31,1 CHGM 33,8

Leuc 3300   0/2/0/0/2/42/48/6  Plaq 110000

Semana 7
Anemiou mais. Mellhor do prurido que agora era mais intenso só á noite. Permanecia com as lesões, colalescidas, mas menos descamativas. Aumentada a fexofenadina para 180 mg de 6/6 h e marcada reavaliação em uma semana.
Hem 3300000  Hb 10,2  Ht 30,2  VGM 91,5  HGM 30,6  CHGM 33,4
Leuc  3300  0/5/0/0/2/32/53/8  Plaq 108000

Semana 8 CV HCV indetectável menor 12UI/ml

Ferritina 480,7 CD4 420- 28,7%  CD8 652- 44,6%
Hem 3380000  Hb 10,5  Ht 32,4   VGM 95,9  HGM 31,1  CHGM 32,4
Leuc 3400  0/0/0/0/3/45/43/9  Plaq 148000
Melhor do prurido cutâneo. Reduzida a dose da fexofenadina.

Término do telaprevir em 03/08/2013
Em 13/08/13, 14a  semana de tratamento,  queixando-se de náuseas frequentes, redução do apetite e diarréia. Episódios de turvação visual, principalmente aos esforços. Apesar a orientação de não mais usar o corticóide tópico continuou usando no dorso. Estava cushingoide. Face de lua. Orientada para parar imediatamente o corticóde tópico.
Exames 06/08/13
Hem 3750000  Hb 11,6  Ht 37,1  VGM 98,9  HGM 30,9  CHGM 31,3
Leuc  4200  0/0/0/0/16/54/21/8  Plaq 114000
CD4 247 - 28%  CD8 437- 49,5%  CD4/CD8 0,6

Iniciado TDF + 3TC + LPV/r. Evoluiu com vômitos, necessitando de  Bromoprida 6/6h + Ondansetrona 4 mg 8/8h, mas só e melhorou com a suspensão do LPV/r e a substituição por RAL, o que ocorreu uma semana após. Ficou então com TDF + 3TC + RAL

Durante todo o tratamento tinha grande dificuldade de se alimentar por náuseas, apetite caprichoso além de apresentar distúrbio de humor e de sono. A redução dos antioeméticos foi progressiva e lenta. A paciente emagreceu 20 kg. 

21/11/13 28 semanas de tratamento HCV/ 12 semanas tratamento HIV

Hem 4210000  Hb 12,8  Ht 40,3  VGM 95,7  HGM 30,4  CHGM 31,8

Leuc 3900  0/1/0/0/2/58/31/8  Plaq 161000

CV HIV menor 40 

CV HCV não detectado  menor 12 UI/ml

CD4 442- 36,6%   CD8  393 - 32,5% 

Termino de tratamento com pouco mais de 48 semanas.

CD4 402- 36,5%  CD8 334- 30,3% CD4/CD8 1,2    

CV HIV menor 40 

CV HCV quantitativo não detectado- 6 dias após o término do tratamento menor 12 UI/ml

Após 45 dias do término do tratamento

CV HCV menor 12UI/ml

Paciente muito bem, sem queixas. Voltou a trabalhar, já recuperou 5 kg.