Caso 85- Masculino, 27 anos, neurossífilis, VDRL negativo

Motivo da discussão

1- Apresentar mais um caso de neurossífilis em paciente infectado pelo HIV, VDRL negativo.

2- Você trataria com esquema de segunda linha para evitar hospitalização?

Caso:

Masculino, 27 anos, procurou atendimento dermatológico em agosto 2013 porque estava com "manchas pelo corpo". Nega ter tido qualquer outro sintoma na ocasião ou precedendo o quadro. A colega solicitou exame para sífilis que foi positivo (SIC) e o paciente foi medicado com 2400000 U de penicilina Benzatina.
Nesta ocasião foi pedido anti HIV que foi positivo.
Primeira consulta com o infectologista em 31/10/13- candidíase oral, leucoplaquia pilosa exuberante, máculas hiperpigmentadas nos terços inferiores de ambas as pernas, parecendo corresponder a áreas de cicatrização de prurigo.
Trouxe exames:

29/08/13
FTA-ABS IgM neg  FTA- ABS IgG +

23/09/13
Anti HIV + Elisa e WB

Medicado com Fluconazol + SMZ + TMT profilático + Azitromicina profilática e solicitados exames.

Volta a consulta em 14/01/14 sem candidíase oral, com leucoplaquia.

04/11/13 Exames de interesse
VDRL neg
RT-PCR HIV 383058 cp/ml- 5,58 log
CD4 10/mm3 (1%)  CD8 549/mme- 57,7%  CD4/CD8 0,01
PPD- não reator

Medicado com TDF + 3TC + EFV. Restante mantido.

09/01/14 Há uma semana com cefaléia holocraniana, em geral noturna. Sem febre. Visto pelo oftalmologista que reviu os óculos que deveria usar para corrigir o astigmatismo- estão OK. Decidido que deveria puncionar já que foi tratado para sífilis primária em agosto 2013 e não foi puncionado. Nuca livre. Isocórico e fotorreagente. Sem déficits neurológicos focais. 

13/01/14

Líquor

Punção lombar

Pressão inicial- 8 cm água / Final 4 cm água

Volume 10 ml / límpido / incolor

Leuc 54 / Hem 2 / Neutro 1 / eos 0 /  linf 88 / mono11

Proteínas 71 (lombar N =40) 

Glicose 51 (N40-80)

Bacterioscopia

Flora gram-positiva- ausente

gram- negativa- ausente

BAAR ( Ziel) negativo

Fungos( Nankin) - neg

Látex bact- neg

Látex crypto neg

Cult bactm fungos Bk em andamento

Neurolues:

VDRL: neg

Hemoaglutinação reagente 1/4

FTA-ABS neg

Elisa: reagente

IgG e IgM toxoplasmose negativo- Elisa 

Hemoaglutinação toxoplasmose - neg

IgG e IgM HSV neg

IgG CMV +  IgM CMV neg

Anti HIV Elisa +

Anti HTLV I/II- não reagente

Índice de IgG 1,01- síntese intratecal de IgG

Internado para fazer Penicilina Cristalina 24 milhões de unidades

Planejada repetir 2400000U Penicilina Benzatina ao final dos 14 dias da Penicilina Cristalina

Caso 84 – Feminina, 36 anos, quadro neurológico, baixa replicação viral persistente.

Motivo da discussão:

1-      Quais as possíveis causas do quadro neurológicos?

2-      Por que mantém baixa replicação viral de forma persistente?

Resumo do caso

Paciente com história de saber-se infectada pelo HIV desde 2007. Nesta ocasião, a médica que a examinou não prescreveu antirretrovirais. Segundo informou, não recebeu orientação adequada sobre a periodicidade dos exames de rotina e só voltou a ser vista em dezembro de 2011 quando apresentou quadro de neurotoxoplasmose. Nesta ocasião abriu o quadro com convulsão, mas relata não ter ficado com nenhuma sequela após o tratamento. Foi tratada inicialmente com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, mas evoluiu com Steven Johnson e a sulfa foi substituída por clindamicina. O anticonvulsivante escolhido foi a lamotrigina, usado na dose de 400 mg/dia.  Iniciou ARV em março de 2012: fosamprenavir  700 mg de 12 em 12 horas, ritonavir, 100 mg 1 vez ao dia, tenofovir 1 x dia + lamivudina 2 cp/dia. Em agosto de 2012, começou a sentir fraqueza nas pernas, cansaço, desequilíbrio, e que as mãos não estavam firmes, acatisia, comportamento infantilizado e um pouco inadequado, sono noturno fragmentado para beber água e urinar, redução do apetite; Desde 23/09 com cefaleia em hemicrânio direito iniciada em ouvido, que cede com Novalgina®. O ORL, que disse ser distúrbio da ATM.

A paciente foi orientada a usar o fosamprenavir da forma correta, ou seja, os dois comprimidos no mesmo horário do Ritonavir, foi solicitada avaliação do neurologista, nova RM e exames de rotina. Abaixo os exames trazidos pela paciente.

27/01/09

CV HIV 11158 cp/ml (4,50 log)

CD4 1052/mm³- 38%  CD8 1385/mm³- 50% 

16/02/11

CV HIV 107000 cp/ml (5,03 log)

CD4  490/mm³- 29%  CD8 980/mm³ - 58%  CD4/CD8 0,5

29/12/11

CV HIV 1077866 cp/ml(6,03 log)

CD4  140/mm³ - 17,9%  CD8 510/mm³- 65% 

04/01/12

VDRL neg

CD4 67 /mm3 - 12,4%

PCR 3,30

Anti HCV neg

IgM e IgG CMV neg

IgG toxo + IgM toxo neg

Anti HIV neg

08/05/12 

RT-PCR HIV921 (2,96log)

16/07/12 

RT-PCR HIV 303 (2,48 log)

CD4 224- 25,3%  CD8 386- 40%

27/10/12 

RT-PCR HIV 998 (3 log)

CD4 271- 28,2%   CD8 338 - 35,1%

09/05/13 

Lamotrigina - 7,9 mg/l

07/07/13 

Hem 3900000  Hb 13,2  Ht 38,5  VGM 98,7  HGM 33,8  CHGM 34,3

Leuc 6500 0/2/0/0/1/62/25/10  Plaq 250000

G 92  U 15  Creat 0,80 

Col 234  HDL 66  LDL 150  Tg 89

FA 74 GGT 42  TGP 16  TGO 9

RT-PCR HIV 385 cp/ml (2,59 log)

CD4 423- 26%  CD8 702- 43,2% 

17/07/13

RM crânio- Surgimento de extensa lesão hiperintensa em T2 e FLAIR acometendo difusamente a substância branca dos hemisférios cerebrais, inclusive as fibras subcorticais em U, sem realce significativo pelo meio de contraste e cuja análise espectral demonstra discreto aumento da relação ChO/Cr e mais evidente de ml/Cr. Há também ligeiro hioersinal difuso na substância branca dos hemisférios cerebelares, associado a ligeira impregnaçaõ de contraste do tipo leptomeníngea. Dentre as possibilidades diagnósticas, considerar síndrome de reconversaõ auto-imune ou menos provavelmente leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Lesão hiperintensa em T2 e FALIR, com discrreto realce periférico pelo meio de contraste, na região lentículo- capsular esquerda. Há também lesão com características se sinal semelhantes no tronco cerebral, notadamente na ponte e nos pedúinculos cerebelares médios, um pouco mais evidentes à direita e pedúnculo cerebral deste mesmo lado. Encontra-se menos evidente a discreta área de captação de contraste giral na topografia da lesão córtico- subcortical no lobo frontal direito, cissuras e cisternas da base. Cavidades ventriculares de forma, topografia e dimensões normais. Correlacionar com os dados clínicos e laboratoriais e a critério realizar controle evolutivo.

05/08/13 

Líquor- punção lombar

Pressão inicial 19

final 13 Vol coletado 12 ml

Leuc 24  Hem 1

Neutro 1 lionf 72  mono 27

Ptn 69  G 48

Bacterioscopia neg  látex neg culturas neg

Lues neg

Neurotoxo neg

IgG e IgM HSV neg

IgG e IgM CMV

Anti HIV +  Anti HTLV1/2 neg

IgG 1220 mg/dl

alb 4200 IgG 41 mg/dl

PCR para JC vírus DNA - neg

Laudo- processo inflamatório inespecífico inspecífico com imunoliberação intratecal de anticorpos IgG 

Resultados dos primeiros exames após a consulta

24/09/13

PCR 1,74  25(OH) Vit D 24,7  

RT_PCR HIV 146 cp/ml- 2,16 log

CD4 420- 26,5%  CD8 630- 39,8%

Genotipagem HIV - não replicou

A descrição destas imagens estão nos comentários da Dra Luciana Pamplona do dia 25/02/14