Caso 82- masculino, 14 anos, artropatia a esclarecer

Motivo da discussão:

1- Qual (is) a possível (eis) causa(s) da artropatia do paciente?

2- Você faria alguma alteração no esquema antirretroviral?

3- Teria alguma sugestão em termos de procedimentos diagnósticos ou intervenções terapêuticas?

14 anos, masculino

Nascimento: Jan/1999

1ª consulta em 05/02/2001 (2 anos e 2 meses)

Menor adotado, transmissão vertical do HIV

Se clicar em cima de cada quadro ele amplia e você poderá ver melhor. Se não conseguir, copiei o caso todo abaixo das figuras.

Resumo dos exames / TARV/ Intercorrências

Evolução Clinico-laboratorial

Jan/2001 - CV : 59.000 cóp/mL (log: 4,8)   CD4: extraviado

Fev/2001 - TB             RI (?)

Jun/2001 - Pneumonia + Candidose Oral

Jul/2001 - Início de TARV: AZT + ddI

Fev/2002 - Troca de esquema ARV: AZT + 3TC (Motivo ?)

Ago/2002 - Otite média aguda: Tratamento com amoxicilina

Fev/2003 - Troca de esquema ARV: 3TC + d4T + RTV

Abr/2003 - Troca de esquema ARV (intolerância ao RTV): 3TC + d4T + NVP

Internado  - Candidose Oral + DPC + Infecção herpética esofagiana + Otite média aguda.

Set/2003 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + NFV. Início de profilaxia com SMX + TMP

Out/2003 -  CV: 290 cóp/mL (log 2,4)   CD4: 15,2%

Jan/2004 - CV: < 80 cóp/mL

Abr/2004    - Gengivoestomatite Herpética + Otite média agudizada. Tratamento com aciclovir 

                   - Pneumonia - Tratamento com SMX + TMP

                   - Pareceres de especialidades: Cardio: ok; Neuro: ok; Oftalmo: ok

Jul/2004 - CV: 100 cóp/mL (log 2,0)     CD4: 375 cél/mm3 (15,6%)

Nov/2004 - CV: < 80 cóp/mL     CD4: 643 cél/mm3 (13,0%)

Abr/2005 - CV: < 80 cóp/mL   CD4: 702 cél/mm3 (21%)

Mai/2005 - Suspensa profilaxia com SMX + TMP

Ago/2005 - CV: 440 cóp/mL (log 2,6)   CD4: 658 cél/mm3 (29%)

Jan/2006 - CV: < 80 cóp/mL    CD4: 784 cél/mm3

Fev/2007 - CV: < 50 cóp/mL   CD4: 589 cél/mm3

Jun/2007 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + LPV/r (Motivo: contaminação do NFV)

Jul/2007   - Otite média aguda + Sinusite - Tratamento com Azitromicina (5 dias)

Ago/2007 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 757 cél/mm3

Set/2007 - PPD: não reator

Abr/2008 - CV: < 50 cóp/mL   CD4: 676 cél/mm3

Set/2008 - CV: < 50 cóp/mL   ceto Anti-HBs não reagente         revacinação Hepatite B

Mai/2009 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 670 cél/mm3

Ago/2009 - Troca de esquema ARV: 3TC + TDF + LPV/r (motivo: ddI + d4T)

Nov/2009 - CV: < 50 cóp/mL      CD4: 649 céls/mm3 (29,0%)

Mai/2010  - Herpes labial          Tratamento com Aciclovir

Jul/2010    - CV: < 50 cóp/mL     CD4:669 cél/mm3 (28%)

                  - Anti-HBs: 381 mUI/mL

Set/2010 - Relatos de falhas na adesão a TARV

Fev/2011 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 615 cél/mm3

Abr/2011 - PPD: não reator

Out/2011 -  CV: < 50 cóp/mL (log:0,0)   CD4: 663 cél/mm3

Mai/2012     - Início de artralgia nos tornozelos há 2 meses (março 2012)

                    - Ex. Fis.: Esplenomegalia + hiperemia de orofaringe

                    - Solicitado: HC / VHS / Bioq / ASLO / Parecer Reumatologia 

                    - Prescrito: AINE (7 dias)

Jun/2012  - CV: < 50 cóp/mL      CD4: 807 cél/mm3 (31%)

Set/2012    - Dificulade de deambular

                  - Rx de tornozelos: ok     VHS:       ASLO: ok  

                  - Edema nos tornozelos (sem rubor e/ou calor): D e E com 24 cm de diâmetro

Dez/2012       - Ex. Fis.: Mantendo artralgia nos tornozelos e agora nos joelhos, sem flogose.

                      - Exames solicitados pela reumatologia:

                             * Ac peptidio cíclico citrulinado (CCP): 0,4 UI/mL (VR: < 17 UI/mL)

                             * Fator Reumatóide: < 8 UI/mL

                             * HC: eosinofilia (12%)          VHS: 23 mm

                      - Parecer Reumato : Artrite reativa (?) / Espondiloartrite (?) / ARJ (?)

                      - Solicitado novo parecer para Reumatologia         HGB

Jan/2013    - CV: < 50 cóp/mL  CD4: 733 cél/mm3 (31,5%)

                   - EAS: glicose ++            PPD: não reator

                   - Solicitado:  FR / Anti-CCP / VHS / Fator Perinuclear / Amilóide A sérico / PCR / YKL 40 / Ac. Hialurônico / ICTP / Metaloproteinase / Creatinina urinária /                 Fósforo urinário / Albumina Urinária / Rx de punhos e tornozelos / USG abdominal

Mar/2013      -  Rx de Tórax PA e Perfil  - ok

                     -  Rx de tornozelos D e E  - Osteopenia  - Mineralização deficiente da zona de 

                                                                  calcificação.

                     -  Rx de  punhos D e E - Osteopenia  - Mineralização deficiente da zona de calcificação.

                     - EAS:    glicose: ++     ptn: +

                     - Bioq.:  glic: 86        U: 18       Cr: 1,2       Mg: 2,8 (   )    P: 2,1 (   )   Ca: 8,6 

                                   Ác. Ur: 1,9       Ptn Totais: 7,7      PTH: 80

Abr/2013    - Sorologias: ok

                   - USG renal: imagens hipoecóicas nas pelves renais – processo inflamatório (?)

                   - Urina:  Ác. Úrico: 196mg/24h (VR: 150-850)    Ca: 56 mg/24h (VR: 50-300)     

                                 P: 1,0 g/24h  (VR: 0,3-1,0)        Proteinúria de 24 h: 1.484      (VR: 30-140)

                   - Sangue:    Vit. D (1,25 dihidrox): 18 ng/mL  (VR:18-78) 

                                       Vit. D (25 hidrox): 15 ng/mL    

(VR:  < 10 – déficit acentuado)   (VR:  10-29 – déficit moderado)    (VR: 30-100 – N)

Mai/2013   - Urina:   Cr: 130     P: 10

                  - Sangue:    Cr: 1,0   (VR: 0,6-1,4)       P: 4,1  (VR:3-7)

                  - EAS: glicose: +++ / ptn: traços

                  - Sorologias para Hepatite B: HBsAg: -   Anti-HBs: +

                  - Parecer Reumato HGB: Sugere troca ARV devido toxicidade TDF

                  - Piora da artralgia – dificuldade de ir à escola deambulando !!!

                  - Solicitado: Parecer Reumatologia 

                  - Discussão do caso no Serviço: Manter esquema 3TC + TDF + LPV/r

Jul/2013 – Piora clínica da artralgia – menor em cadeira de rodas !