Caso 81Masculino, 59 anos, em hemodiálise, falha terapêutica.

Motivo da discussão:

Paciente com insuficiência renal, em hemodiálise

1- Em falha terapêutica, genotipagem com elevado perfil de resistência. Tropismo R5. Que esquema antirretroviral você sugere para resgatar este paciente?

Caso clínico: Masculino, 59 anos

·        Iniciou acompanhamento na UNICAMP em 1997 (PPJ e HZV)

           CD4 = 108 (06/1997) e CV = 84 (09/1997)

           AZT+3TC+SQV (Protocolo Roche)

·        Iniciou acompanhamento no CR em 01/12/1997

Monilíase esofágica/HZV repetição (06/1998)

Caso 80- 37 anos, masculino, falha virológica, elevado perfil de resistência, alergia a 3 esquemas ARV

Motivo da discussão

Paciente com elevado perfil de resistência e história de reação alérgica a três esquemas ARV, além de intolerância a outros.

Como compor um esquema antirretroviral de resgate?

Que medicamento (s) têm mais possibilidade de provocar reação alérgica no paciente?

Paciente 37 anos, com dx de HIV desde 2003.

HPP: Tuberculose ganglionar e coriorretinite por toxoplasmose, mielotoxicidade relacionada à sulfa. 

A história de TARV sempre foi problemática devido a intolerâncias ou reações alérgicas.

AZT+3TC+NFV (intolerância)
3TC+d4T+NFV (intolerância) 
3TC+d4T+EFV (falha virológica)
3TC+AZT+LPV/r (intolerância)
3TC+AZT+FSP/r (alergia grave)
3TC+TDF+EFV (falha virológica)
3TC+TDF+ATV/r (alergia documentada).

Genotipagem de 2010 : (imagem abaixo- algoritmo brasileiro). Para visualizar melhor a imagem, clique em cima que ela se amplia.

Com este laudo foi indicado na época 3TC+TDF+DRV/r

A paciente apresentou novo quadro alérgico importante sendo alterado o esquema para 3TC+TDF+RAL+ETV
A paciente usou este esquema de 2011 a 2013, porém nunca atingiu supressão viral. O CD4 mantem-se entre 500 e 390 celulas/mm3.

Encaminhada ao ambulatório, com CD4 = 390 cels/mm3 e CV = 11905 cópias/ml em uso de 3TC+TDF+RAL+ETV.
Solicitada nova genotipagem, cujo resultado é: (imagem abaixo- algoritmo brasileiro)

Tropismo para CCR5 = MISTO

Presença de mutações nos códons: G140S|A, Q148H|K|R (RESISTENCIA AO RALTEGRAVIR!!!!).

Caso 79- Masculino,47 anos, carga viral baixa persistente.

Motivo da discussão:

Paciente com ótima resposta imunológica, mantendo pequena quantidade de vírus detectável. 

1- Após o resultado da genotipagem, você modificaria o esquema antirretroviral?

2- Se sim, que esquema sugere?

3- A que atribui a baixa replicação viral?

Ocupação que exige grandes períodos de trabalho embarcado.

Primeiro anti HIV + em 1995.

Início TARV em 02/2008 com CD4 215/mm³

Primeiro esquema AZT + 3TC + EFV. O AZT foi substituído 15 dias após por TDF. Segundo informação do paciente, três meses após mantinha estáveis o CD4 e a CV e o médico assistente decidiu por aguardar mais 3 meses.  Foi solicitada genotipagem:

12/08/08PCR HIV 31900 cp/ml  (4,50log)

CD4 217/mm³ - 34%   CD8  733/mm³ - 54,3%  

28/08/08 Genotipagem

Mutações IP - I15V, M36I, L63T, I72V

NRTI- A62V, K65R, M184V

NNRTI- K103N, G190A

Polimofimos - K102N, K104R, K122E, I142V, V245K/R

O esquema foi mudado para d4T + ABC + LPV/r. Nos 10 primeiros dias ficou assintomático e do 11 dia em diante, começou a ter febre no período da tarde, chegando a 40°C, calafrios, vômitos, gânglios no pescoço. Desembarcou no nordeste e ficou internado para investigação diagnóstica. No quinto dia percebeu que tinha febre 1 a 2 horas após o uso da medicação e surgiu rash eritematoso. Por conta- própria interrompeu os ARV e ficou assintomático. O próprio paciente leu as bulas dos remédios e suspeitou de alergia ao abacavir. Voltou a usar o

LPV/r e o d4T e permaneceu assintomático.

10/08 CD4 405/mm³ - 18,4%  CD8 1162/mm³- 52,8%    

CV HIV > 75000 cp/ml (4,8 log)

Mudou de médico e foi medicado com TDF + 3TC + d4T + LPV/r.

Nos 10 primeiros dias ficou assintomático e do 11 dia em diante, começou a ter febre no período da tarde, chegando a 40C, calafrios, vômitos, gânglios no pescoço. Desembarcou em Recife e foi atendido pelo infectologista- Dr Moacir. Ficou internado e todos os exames foram negativos - RM crânio, RX tórax, ecocardiograma, US abdome, PPD, punção liquórica etc. No quinto dia, percebeu que tinha a febre 1a 2 horas após o uso da medicação. Rash cutâneo eritematoso. Há 5 dias parou toda medicação e ficou assintomático. Usou Kaletra e estavudina em separado e não teve nenhum sintoma.  

05/09 RT-PCR HIV 50 cópias/ml( 1,70 log)

CD4 506/mm³ - 22%   CD8 1127/mm³ 49%  
Em junho 2009 foi retirada a estavudina do esquema. Ficou com TDF + 3TC + LPV/r.

Permaneceu com CV indetectável até 07/10. Neste momento CV HIV 140 cp/ml(2,15 log)

CD4 529 mm³ - 28,2%   CD8 831 mm³ - 44,3%. Hipotoreoidismo- inciada reposião hormonal. Desde então manteve CV variando entre 70 e 130 cp/ml e CD4 sempre superior a 500/mm³

Em março 2013 CV 268 cp/ml (2,43 log) , CD4 792/ mm³-38,4%  CD8 869/ mm³-42,1%   RT-PCR HIV 268-2,43log

04/13 Genotipagem

Na protease 15V, 36I, 63T

Na TR: 103N, 65R, 184V, 190ª

O que você faria?