Caso 44- Gênero feminino, 50 anos, branca, supressão virológica, distúrbio metabólico, lipodistrofia

Motivo da discussão:

1.    Qual o melhor esquema antirretroviral para a paciente que está em supressão viral sustentada mas que apresenta distúrbio metabólico e lipodistrofia?

2.    Que análise crítica você faria do caso até este momento?

3.    Que outras medidas poderiam ser sugeridas para a melhora do aspecto físico?

4.    Que exames complementares acha que estariam indicados para esta paciente e que não foram relatados no caso?

Gênero feminino, 50 anos, executiva.

Primeiro anti HIV + em 1989.

Início ARV em 1992- monoterapia AZT, DDI e terapia dupla AZT + DDI até 1996. Adandono de tratamento nesta ocasião. Em 1997, CD4 140/mm³, iniciou d4T + 3TC + IDV, depois substituído por IDV/r.CV indetectável desde então.

Evoluiu com lipoatrofia de face, membros e região glútea e acúmulo de gordura abdominal e nas mamas. Em 2006, em supressão viral, apresentou quadro de litíase urinária, sem que houvesse comprometimento da função renal e o médico assistente convenceu-a a substituir o IDV/r por LPV/r. Ficou então com d4T + 3TC + LPV/r. Evoluiu com distúrbio metabólico: G 110  HbAlc 6,2, Insulina de jejum 26, Col 212, HDL 32, LDL 124, Tg 280. Foi orientada quanto a dieta e recomendado exercícios regulares. Não aceitou a sugestão de modificação do esquema antirretroviral porque tinha medo de não se adaptar ou ter outros efeitos colaterais. Embora preocupada coma a aparência, não tinha intolerância a nenhum dos ARV que usava. Trata-se de paciente de padrão econômico elevado. Foi medicada com rosiglitazona 4 mg/dia, já que alguns estudos apontavam que, além da resistência insulínica, poderia haver alguma melhora da lipoatrofia periférica.

Evoluiu com redução da glicemia, porém com dislipidemia mais acentuada. Col 239, Tg 447, HDL 22, LDL 119. Foi sugerida a suspensão da rosiglitazona e a troca dos ARV, mas, como a paciente achava que estava melhorando da aparência física, não aceitou. Foi acrescentado fenofibrato 200 mg/dia. Revisão feita 3 mese, Tg 272, Col 249, HDL 30, LDL 143, G 103, HbAlc 5,3. Procurou o endocrinologista que acrescentou 10 mg de atorvastatina/dia. Já não tinha a mesma percepção sobre a melhora da lipoatrofia e aceitou discutir a troca do esquema ARV.

Que esquema antirretroviral você sugeriria? Que outras medidas poderiam ser tomadas com relação a melhora da aparência física da paciente?

Caso 43- masculino, 45 anos, lesão renal, distúrbio metabólico.

Motivo da discussão:
1-      Qual o melhor esquema ARV para o caso do paciente que apresenta sinais de comprometimento renal, provavelmente relacionado ao TDF e que tem:
a.      História de toxicidade mitocondrial relacionada à ARV.
b.      Distúrbio metabólico e lipodistrofia.
c.       Inúmeras mutações de resistência arquivadas.
Gênero masculino, 45 anos, anti HIV + em 1995.
Início TARV em 1998
24/04/98 AZT +3TC + IDV -troca por efeitos adversos

22/05/99 AZT + 3TC+ NVP -Troca por falha virológica. CD4 sempre acima de 500/ mm³.

22/05/00 d4T + 3TC + NFV
Permaneceu com CV detectável, baixa. Cd4 variando de 550 a 950/mm³.

21/03/02 Realizou genotipagem- nesta ocasião estava com CV 18600 (4,25log)
Vírus do SUBTIPO B
Mutações
TR = M41L, D67N, K101E, V106I, V118I, M184V, G190A, L210F, T215Y
IP - L10I, D30N, R41K, D60E, L63P, N88D, I93L


25/05/03 ddI + d4T + LPV/R

Evoluiu com lipodistrofia, dislipidemia, adinamia. Realizada genotipagem por b-DNA com CV indetectável (<400). Tentativa de melhorar o esquema ARV
Mutações no gen da TR- M41L, L214 F, T215 Y
Mutações no gen dos IPs - L10I- M36I/M, R41K/E, I 50 L, Q58K/Q, D60E, L63T, L89M, I 93L
Na ocasião não foi possível um esquema menos tóxico e pela interpretação das duas genotipagens foi decidido por acrescentar EFV ao esquema que vinha fazendo.

07/03/05 ddI + d4T + LPV/R + EFV.
Lipodistrofia  mais acentuada, hipertrigliceridemia controlada com fibrato, adimania. Rediscutido o caso em 2009 e decido retirar o DDI e o d4T e iniciar ABC + TDF sem 3TC porque tinha M184V arquivada e se fosse recolocado o 3TC, o desempenho do ABC seria mais comprometido.
14/01/09 ABC + TDF + LPV/r + EFV
Supressão virológica sustentada abaixo de 50 cópias/ml, CD4 > 1000
07/06/2011 Assintomático.
G 96  U 33  Creat 1.32  ác úrico 3,3

Cockroft & Gault 83,1 ml/min/1,73
CKD-EPI 65 ml/min/1,73m
MDRD- 59 ml/min/1,73m

COL 222  HDL 45  LDL 126 Tg 254
Creat urina ao acaso 112,7 mg/l  Microalbumina 61,79 mg/dl  Alb/Creat 54,8
CD4 2308  - 50,1%  CD8  1373 - 29,8%  CD4/CD8 1,7
RT-PCR HIV <47
EAS- D 1022  pH 5  Ptn traços G +++

Inciado inibidor da EACA
15/07/2011
HbAlc 5,9  G estimada 123   G 87
U 26  Creat 1,26   ác úrico 2,9 
MDRD 66 ml/min/1,73m2
CKD EPI 68 ml/min;1,73m2

Col 253  HDL 60  LDL 168   Tg 126 

Creat amostra única de urina 110,8  Microalbumina 81,57
Alb/Creat 73,6 mg