Oi colegas:
Estou feliz de ver que nosso blog está aí, firme, ajudando-nos a tratar melhor nossos pacientes.
Para que todos vejam como estão os pacientes cujos casos foram aqui discutidos, pedi aos que mandaram casos que mandassem notícias. Já temos notícias do caso 01, que, aliás está com um problema para ser discutido por vocês, do caso 31 e do caso 34. Vejam o último comentário de cada um destes casos. Espero que durante os próximos dia possamos mandar notícias de todos os casos.
Obrigada pela participação de todos.
Espero que mais e mais colegas se interessem em colocar suas dúvidas e sapiências aqui.
sexta-feira, 24 de junho de 2011
sexta-feira, 10 de junho de 2011
Caso 39- Mulher, 57 anos, colelitíase e pancreatite
Motivo da discussão:
1-O esquema em uso teria recipitado o aparecimento de pancreatite aguda, devido aos níveis de triglicerídeos?
2-Neste caso, quais os ARV mais indicados?
Paciente feminina, 57 anos, do lar, RJ. DIANÓSTICO SOROLÓGICO DE INFECÇÃO pelo HIV em 2009, assintomática, bom est. geral. Início do TARV em 2000 (AZT/DDI) CD4 em torno de 500/mm3 e PCR 24000 CPS/ML, mas c/ onicomicose em todas as unhas de mãos/pés e prurigo intenso e refratário a vários tratamentos c/ alergologista e dermatologista.
Descontinuado ARV em 2002 até 2003, retomou o tratamento c/ AZT/3TC/ABC, esquema bastante apreciado na ocasião, c/ CD4 315/mm3 e PIORA DO QUADRO DERMATOLÓGICO. Manteve viremia suprimida c/ elevação gradual do CD4, mas c/ fraca resposta ao prurigo. Nesta época foi identificado quadro depressivo que se AGRAVOU c/ a morte do companheiro por AIDS (O COMPANHEIRO TINHA SERIOS PROBLEMAS DE ADESÃO), uns 4 anos depois. Tb nesta época apresentou hipertrigliceridemia isolada (203 mg%) c/ glicemia de110 mg% (sobrepeso) e sintomas gastrointestinais, c/ US abdominal e EDA normais. A paciente se recusava a ser acompanhada pela Nutrição porque "preferia fazer a própria dieta". Tratada ascaridíase confirmada por ex. de fezes c/ cura depois do Mebendazol, repetido em outras ocasiões, pelo mesmo motivo.
Em Jan/10, por desabastecimento na rede, substituímos ABC por ATA/r, muito bem tolerado e mantendo supressão virológica c/ ganhos de CD4 até 800 cél/mm3. O nível plasmático dos triglicerídeos eram oscilantes (acima e dentro da normalidade), apesar das orientações dadas em cada consulta, mas nunca ultrapassaram 230 mg%.
Em Fev/11 foi internada c/ PANCREATITE AGUDA e a US mostrou sombra acústica distal, focos ecogênicos móveis e lama biliar. Foram suspensos todos os medicamentos, inclusive os antidepressivos (Citalopram/Clonazepam coformulados). Compensada, foi liberada p/ casa, s/ ter feito colecistectomia videolaparoscópica, por demanda reprimida (SIC). Nesta época o cirurgião solicitou a mudança dos ARV, mas não foi feito. A paciente apresentava ainda trigliceridemia oscilante, sem picos.
Reiniciou os ARV e em Maio/11 foi reinternada por PANCREATITE AGUDA, agora c/ proposta de tratamento cirúrgico. CD4 (Maio/11):699/mm3 e PCR<50 cp/ml.
OBS: Excluímos o EFZ (depressão)/NVP porque seu CD4 alto seria um risco de hepatopatias em mulheres c/ CD4 >400.
1-O esquema em uso teria recipitado o aparecimento de pancreatite aguda, devido aos níveis de triglicerídeos?
2-Neste caso, quais os ARV mais indicados?
Paciente feminina, 57 anos, do lar, RJ. DIANÓSTICO SOROLÓGICO DE INFECÇÃO pelo HIV em 2009, assintomática, bom est. geral. Início do TARV em 2000 (AZT/DDI) CD4 em torno de 500/mm3 e PCR 24000 CPS/ML, mas c/ onicomicose em todas as unhas de mãos/pés e prurigo intenso e refratário a vários tratamentos c/ alergologista e dermatologista.
Descontinuado ARV em 2002 até 2003, retomou o tratamento c/ AZT/3TC/ABC, esquema bastante apreciado na ocasião, c/ CD4 315/mm3 e PIORA DO QUADRO DERMATOLÓGICO. Manteve viremia suprimida c/ elevação gradual do CD4, mas c/ fraca resposta ao prurigo. Nesta época foi identificado quadro depressivo que se AGRAVOU c/ a morte do companheiro por AIDS (O COMPANHEIRO TINHA SERIOS PROBLEMAS DE ADESÃO), uns 4 anos depois. Tb nesta época apresentou hipertrigliceridemia isolada (203 mg%) c/ glicemia de110 mg% (sobrepeso) e sintomas gastrointestinais, c/ US abdominal e EDA normais. A paciente se recusava a ser acompanhada pela Nutrição porque "preferia fazer a própria dieta". Tratada ascaridíase confirmada por ex. de fezes c/ cura depois do Mebendazol, repetido em outras ocasiões, pelo mesmo motivo.
Em Jan/10, por desabastecimento na rede, substituímos ABC por ATA/r, muito bem tolerado e mantendo supressão virológica c/ ganhos de CD4 até 800 cél/mm3. O nível plasmático dos triglicerídeos eram oscilantes (acima e dentro da normalidade), apesar das orientações dadas em cada consulta, mas nunca ultrapassaram 230 mg%.
Em Fev/11 foi internada c/ PANCREATITE AGUDA e a US mostrou sombra acústica distal, focos ecogênicos móveis e lama biliar. Foram suspensos todos os medicamentos, inclusive os antidepressivos (Citalopram/Clonazepam coformulados). Compensada, foi liberada p/ casa, s/ ter feito colecistectomia videolaparoscópica, por demanda reprimida (SIC). Nesta época o cirurgião solicitou a mudança dos ARV, mas não foi feito. A paciente apresentava ainda trigliceridemia oscilante, sem picos.
Reiniciou os ARV e em Maio/11 foi reinternada por PANCREATITE AGUDA, agora c/ proposta de tratamento cirúrgico. CD4 (Maio/11):699/mm3 e PCR<50 cp/ml.
OBS: Excluímos o EFZ (depressão)/NVP porque seu CD4 alto seria um risco de hepatopatias em mulheres c/ CD4 >400.
segunda-feira, 6 de junho de 2011
Caso 38- Homem, 51 anos, supressão virológica mantida, queda progressiva de CD4.
Motivo da discussão:
1- Paciente em supressão virológica mantida desde 2004 e que vem apresentando queda progressiva do CD4. Quais as possíveis causas para a falha imunológica?
2- Que intervenção poderia ser feita?
Paciente masculino, 51 anos, primeiro exame para HIV positivo em dezembro de 2003. Na primeira consulta apresentava candidiase oral, leucoplasia pilosa, diarréia com perda ponderal de 17 kg em 3 meses. Iniciou TARV (D4T + 3TC + EFV) em fevereiro de 2004 com CD4 10(0,1%) e CV 350.000 cópias.
Primeiro controle imunológico de outubro de 2004 CD4 139 com CV < 80 cópias Em set/2007 foi trocado Estavudina para Tenofovir por orientação da SES. Trocado Efavirenz para Lopinavir reforçado por queixa de insônia. Apresentou neste período episódios de diarréicos sendo investigado chegando a tratar giardíase.
Dede que iniciou TARV apresenta CV suprimida. Chegou a ter CD4 425(22%) em dezembro de 2008, porém vem apresentando queda gradativa do CD4 desde 2009. Exame de junho 2010, CD4 317(22%), agosto de 2010 CD4 139(16%), novembro de 2010 CD4 90(15%) e maio de 2011 CD4 37(8%).
Em março de 2011 internou no serviço com quadro diarréico de vários episódios sem cólica, febre ou distensão abdominal, foi solicitado colonoscopia porem no dia paciente recusou fazer o preparo para o exame. No presente paciente já sensibilizado da importância de Exames de10/maio/2011
Leucócitos 4.250 com linfócitos totais de 722 plaquetas de 337.000
Não faz uso frequente de analgésico ou anti-inflamatório.
1- Paciente em supressão virológica mantida desde 2004 e que vem apresentando queda progressiva do CD4. Quais as possíveis causas para a falha imunológica?
2- Que intervenção poderia ser feita?
Paciente masculino, 51 anos, primeiro exame para HIV positivo em dezembro de 2003. Na primeira consulta apresentava candidiase oral, leucoplasia pilosa, diarréia com perda ponderal de 17 kg em 3 meses. Iniciou TARV (D4T + 3TC + EFV) em fevereiro de 2004 com CD4 10(0,1%) e CV 350.000 cópias.
Primeiro controle imunológico de outubro de 2004 CD4 139 com CV < 80 cópias Em set/2007 foi trocado Estavudina para Tenofovir por orientação da SES. Trocado Efavirenz para Lopinavir reforçado por queixa de insônia. Apresentou neste período episódios de diarréicos sendo investigado chegando a tratar giardíase.
Dede que iniciou TARV apresenta CV suprimida. Chegou a ter CD4 425(22%) em dezembro de 2008, porém vem apresentando queda gradativa do CD4 desde 2009. Exame de junho 2010, CD4 317(22%), agosto de 2010 CD4 139(16%), novembro de 2010 CD4 90(15%) e maio de 2011 CD4 37(8%).
Em março de 2011 internou no serviço com quadro diarréico de vários episódios sem cólica, febre ou distensão abdominal, foi solicitado colonoscopia porem no dia paciente recusou fazer o preparo para o exame. No presente paciente já sensibilizado da importância de Exames de10/maio/2011
Leucócitos 4.250 com linfócitos totais de 722 plaquetas de 337.000
Não faz uso frequente de analgésico ou anti-inflamatório.
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