Caso 6- 44 anos, masculino, obeso

Motivo da discussão:

1- Cirurgia bariátrica em manga - uma opção?

Caso:

Paciente 44 anos, masculino, HIV + desde dezembro de 2006, em supressão virológica desde o início do tratamento, boa resposta imunológica, em uso de AZT + 3TC + ATV/r. Hipertenso não controlado, dislipidemico, diabético, em uso de 4 mg de glimeperida/dia + 2 g de metformina + Valsartan 320 mg/dia + Atenolol 100 mg/dia.
Peso atual 127 kg Alt 1,75m IMC 40,98 PA 160x100 Varizes MMII.

Exames:

Função renal normal. CD4 528 CV <>Ecocardiograma:

HVE com leve aumento do diâmetro diastólico do VE. Leve ectasia aórtica. AE no limite da normalidade. Função contrátil global e segmentar do VE normal. Disfunção diastólica do VE estágio I (déficit de relaxamento). Valvas cardíacas de aspectos morfofuncionais normais. Regurgitação mitral mínima. VD de dimensões e contratilidade normais. Pericárdio de aspecto normal.
Eco doppler de carótidas e vertebrais Carótidas -
As artérias carótidas permeáveis e normopulsáteis bilateralmente. Apresenta trajetos retilíneos e calibres normais. Espessura médio intimal normal bilateralmente. Ausência de placas ateroescleróticas significativas nos trajetos examinados. Ao doppler, apresentam fluxos com direções e velocidades normais. Vertebrais - artérias vertebrais permeáveis e normopulsáteis bilateralmente. Apresentam trajetos retilíneos e calibres normais. Ausência de placas ateroescleróticas significativas nos trajetos examinados. Ao Doppler, apresentam fluxos com direção e velocidade normais.

Comentários:
Inúmeras tentativas de dietas e programas de exercícios vem sendo feitas desde 2005 sem qualquer sucesso. Nunca foi considerada cirurgia bariátrica pela possibilidade de alteração de absorção dos ARV. Recentemente, uma nova técnica, em manga, parece não comprometer de maneira importante a absorção de medicamentos e alimentos. O paciente precisa emagrecer. Poderíamos considerar esta indicação?

Caso 5- Homem, 34 anos, em falha terapêutica....

Motivo da discussão:

1- Analisar as possíveis causas de falha terapêutica
2- Rever os problemas de preenchimento dos formulários enviados à RENAGENO
3- Montar um esquema de resgate
4- O tempo entre detecção da falha, solicitação e coleta da genotipagem e recebimento do laudo do MRG tem sido seguro para o paciente?

Este caso foi retirado de um exame mandado para a RENAGENO. Por este motivo não temos todas as informações.

História de uso de ARV:

AZT/ddI - nov 1996 a fev 1998
AZT/3TC/IDV- fev 1998 a jun 1999
d4T/3TC/SQV/RTV- jun 99 a jun 2003
d4T/ddI/Efavirenz - jun 2003 a nov 2004
Não havia relato das cargas virais no formulário.
AZT/3TC/TDF/LPV/r - nov 2004 até março 2010, quando foi solicitada genotipagem

Cargas virais e CD4 :
abril/2005 -12.000 cópias/ml (4,07log) CD4 54 cel/mm3
21/2/2006 - <50>/mm3
06/7/2006 - 1.700 cp/ml (3,23 log)
09/01/07 CD4 433 cel/mm3
22/3/2007 - 2.903 cp/ml (3,46 log)
18/1/2008 – 596 cp/ml (2,77 log)
21/2/08 - <50 cp/ml
10/07/08- 250 cp/ml (2,39 log) CD4 455 cel/mm3
27/11/08 – 694 cp/ml (2,84 log)
19/03/09 CD4 412 cel/mm3
01/10/09 - 1.948 cp/ml (3,29 log)
19/01/10 - 1.467 cp/ml (3,16 log) CD4 545 cel/mm3
29/03/10 - 2.478 cp/ml (3,47 log)

Mutações:
ITRN:: M41L, E44D, D67N, V118I, M184V, H208Y, L210W, T215Y, K219R
Nenhuma mutação para ITRNN
IP: L10I, I15V, L19I, K20R, M36I, K43T, M46I, I54V, K55R, L63P, H69K, A71I, V82T, I84V, I93L

Algorítmo MS
Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:
3TC -R ABC- R AZT - R AZT+3TC -R d4T - R ddI - R EFV- S ETV- S NVP- S TDF- R TDF+3TC-I

Drogas Inibidoras da Protease:
ATV -R ATV/R- I DRV/R - S FPV- R FPV/R -R IDV -R IDV/R -R LPV -R NFV-R RTV-R
SQV -R SQV/R- R TPV/R -I

Conclusão do algotitmo: Sensível EFV, ETV, NVP e intermediário a TDF+3TC
Na protease Sensívels a DRV/r e intermediário a TPV/r

Precisamos considerar:

1- O paciente usou 4 esquemas ARV diferentes no período de nov 1996 a nov 2004.
2- Como não havia referência, no formulário, não sabemos se as trocas se deram por resistência, por efeito adverso ou por qualquer outra razão.
3- Em março de 2007, a CV estava acima de 2 mil cópias e não foi solicitada genotipagem. Talvez na época o critério fosse 5000 cópias, mas se fosse hoje, deveria ter sido solicitada.
4- Não teria sido melhor troca empírica, baseando-se nas possíveis mutações esperadas seguindo-se o raciocínio da terapia sequencial que foi realizada?
5- De junho 2003 a nov 2004 foi feito resgate com efavirenz sem IP/r.
6- DDI e d4T- A luz do conhecimento atual, o que lhes parece?