Motivo da discussão:
Paciente com doença de longa data, com história de1 falha passada em vigência de esquema com 3TC+ AZT, hipertenso controlado com atenolol, hiperuricemia sob controle com alopurinol, dislipidemia sob controle em uso de rosuvastatina, em supressão virológica desde 1998, excelente resposta imunlógica, função renal normal até o último exame em 20/05/10 quando, apesar de ter creat sérica normal- 0,70, clearance de creatinina normal- 90ml/mi/1,73m3, está com proteínúria de 720mg/24h. Eletrólitos normais, incluindo fósforo.
Pontos a serem discutidos: Poderia ser retirado o AZT do esquema e ficar só com TDF + 3TC + EFV? Acrescentaríamos inibidor da EACA e deixaríamos com TDF + 3TC + EFV ou AZT + 3TC + TDF + EFV? Comporíamos um esquema que incluísse IP/r? IP/r + EFV + AZT+3TC? IP/r + EFV+ TDF + 3TC? IP/r + AZT + 3TC? IP/r + TDF + 3TC? Outro esquema sugerido?
História e principais exames abaixo:
Homem, 55 anos, antiHIV+ desde 1985.
Candidíase oral 1996.
Linfadenite supurada atribuída ao HIV em 1996
03/04/96 Anti HBC neg HBsAg neg Anti HBs neg Anti HCV +
CD4 619- 20,5% CD8 1845- 61,1% Cd4/C D8 0,34
12/04/96 RX tórax - discreto infiltrado intersticial bibasal bilateral
Problema novo a ser abordado: proteinúria
Problemas relacionados ao HIV e TARV: lipodistrofia acentuada, dislipidemia.
Problemas clínicos concorrentes: hipertensão artéria leve, hiperuricemia, dislipidemia.
Esquemas ARV e motivos de trocas:
15/05/96 AZT+3TC
1997 AZT+3TC + IDV ( boca seca, foliculite intensa)
1997 AZT+3TC+RTV
12/97 d4T + ddI+ NFV- motivo da troca do esquema anterior: falha virológica PCR HIV 46800 cp/ml( 4,7 log)
29/07/03 ABC + DDI + NFV- motivo da troca do esquema anterior: lipodistrofia, dislipidemia
21/10/03 TDF, Biovir, EFV- motivo da troca do esquema anterior: lipodistrofia, dislipidemia, facilitação de esquema.
Exames laboratoriais:
Em supressão virológica desde 1998, sendo por técnica ultrassensível desde 2006.
Resposta imunológica muito satisfatória- último CD4 fev/2010- 1305- 37,44% CD8-949-27,2%.
Anti HCV+ mas DNA HCV negativo confirmado.
Hiperuricemia de leve a moderada desde 1997, controlada com alopurinol quando necessário.
Dislipidemia principalmente as custas de colesterol, sob controle com estatina desde 06/2002. Último exame em 06/02/10 G 99 Insulina 13(N-2,5 a 24,9) HOMA-IR 3,15(N-0,55 a 1,85 para IMC até 25)HOMA beta 133,68 HbAlc 5,3 Col 199 HDL 36 LDL 125 Tg 191
Creatinina sérica dentro dos limites da normalidade até o momento.
Clearance de creatinina normal até a presente data, sendo o último em 17/05/2010- 89,62ml/min/1,73m2.
Proteinúria pela primeira vez em exame de 22/04/10, estimada em urina ao acaso e confirmada por em urina de 24h em 17/05/2010- 720mg.
Eletrólitos normais em todos os exames.
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Oi,Tania
ResponderExcluirPenso que não seria conveniente manter Tenofovir até que se tenha identificado o problema renal, até pq o paciente tem hiperuricemia importante, outro fator de risco p/ nefropatias. Neste caso, eu pensaria em substituí-lo por DDI/3TC/EFV (se DDI não for contraindicado ou tiver falhado) ou 3TC/DDI/ATZ´r. Outra possibilidade seria diminuir a dose de Tenofovir.
A rosuvastatina pd levar à rabdomiólise (ELE TEM DOSAGEM DE CPK?). Ele sente fraqueza musc. ou mialgias?
Ele tem US vs urinárias? eletrof. de ptns e de Igs? RX OSSOS LONGOS? Acho que seria interessante tb descartar mieloma múltiplo em fase inicial.
Bjs
Maria Cristina Gama
26 de maio de 2010 05:07
Em resposta:
ResponderExcluirEste paciente tem uma lipodistrifia MUITO acentuada, usou DDI mas não falhou. Qualquer estatina pode provocar rabdomiólise, é verdade, mas ele não tem nenhum sinal clínico que aponte para a possibilidade de rabdomiólise ou mieloma. De qualquer modo vou pedir a CPK. Lembro que é hipertenso o que, por si só, pode provocar algum grau de nefropatia e alguns pacientes respondem muito bem a inibidor da EACA. Vai ser visto pelo nefro. Qto ao esquema ARV, vou esperar as demais sugestões e aí todos discutimos. Bj
26 de maio de 2010 05:10
Jaime disse...
ResponderExcluirTania, eu tiraria o AZT que já falhou no início de TARV quando associado ao 3TC (terapia dupla)e que talvez esteja servindo somente para acumular mutações e manteria o 3TC/TDF/EFZ + inibidor da ECA com controle evolutivo dos rins, até porque ele tem outros fatores de risco para doença renal, tem boa adesão e bom controle virológico.
Bj
Jaime Rabacov
26 de maio de 2010 08:31
Tânia,
ResponderExcluirHá que se considerar alguns pontos neste caso:
a) Primeiramente, seria bom que soubéssemos se a proteinúria apresentada pelo paciente é decorrente do componente hipertensivo, de lesão tubular (TDF) ou mista (não me lembro se a nefropatia por Ácido Úrico também cursa com proteinúria). Como o pacte em questão é hipertenso leve e sob controle e não tem história de DM, meu palpite seria que o TDF está implicado na gênese desta proteinúria. De imediato, eu repetiria o exame para confirmar esta proteinúria e calcularia a relação albumina:creatinina, que pode ser feita numa amostra de urina coletada ao acaso. Se vc quiser aprofundar, pode também calcular a fração excretada de Fosfato (em urina ao acaso ou de 24h), que seria uma pista a mais para o lado do TDF, caso viesse aumentada (ie, perda renal de fosfato, ainda que numa taxa pequena, sem comprometer o fosfato sérico).
b) Como a tubulopatia pelo TDF é geralmente reversível após a suspensão do mesmo (em fases iniciais de disfunção renal), eu sugeriria os seguintes esquemas, com as devidas ressalvas:
º) ABC + 3TC + EFZ (com ou sem AZT, dependendo da Geno prévia) à a atividade do ABC pode se manter relevante quando a 184V vem sozinha, sem outras mutações de resistência associadas a ele; neste mesmo raciocínio, eu decidiria pela manutenção ou retirada do AZT: M184V reverte parcialmente a resistência ao AZT, mas isso dependerá do nº de TAM’s prévias e da via utilizada;
2º) Caso optasse por um esquema com IP/r, é bom lembrar que a tubulopatia associada ao TDF é mais prevalente em pacientes em esquema contendo IP/r; neste caso, minha tendência seria retirar o TDF – caso confirmada a tubulopatia - e substituí-lo por ABC, seguindo as mesmas considerações acima quanto ao AZT; ainda, optaria também por retirar o EFZ, pois além de reduzir o nº de comprimidos do esquema (ex> EFZ + LPV/r à sem o EFZ, são menos 3 comprimidos ao dia), dependendo do IP escolhido com base em Geno prévia (lembrar que este pcte já usou IDV, RTV e NFV previamente), este seguraria bem o esquema e pouparia os NNRTI para uma opção futura;
3º) Outra opção seria fazer apenas IP/r (ex: LPV/r) + EFZ + 3TC, por que não? Com isso, vc retiraria possíveis toxicidades do AZT e TDF, manteria um ‘fitness’ viral baixo (M184V) e um esquema eficaz (obs: há que se ver se, pelo nº de IP’s usados previamente, a sensibilidade ao LPV/r está boa ou não). Outra alternativa seria fazer IP/r + RAL + ‘backbone’ (ABC/3TC/c/ ou s/ AZT), mas não sei se liberariam o RAL neste caso (a se conversar...);
4º) A opção AZT/3TC + EFZ nem pensar, por motivos óbvios (uso de AZT/3TC por longo período, inclusive em terapia dupla, com vária falhas contendo este ‘backbone’). Já a opção TDF + 3TC + EFZ não seria uma má opção (tem que ver antes com estava a Geno anterior para NRTI, mas pelo tempo de uso deste esquema com CV < 50, acho que funcionaria bem). Porém, este esquema provavelmente não irá solucionar o dilema da proteinúria, a não ser que associássemos um IECA (tenho minhas dúvidas, veja abaixo);
5º) Por fim, quanto ao IECA, uma vez confirmada a proteinúria, sem dúvida deve ser iniciado, o que também será bom para tratamento da HAS do paciente, no lugar do Atenolol. Só não sei se nos casos de tubulopatia pelo TDF com proteinúria, a associação de um IECA permitiria a manutenção do TDF no esquema ARV (poderíamos consultar o nefrologista). Lá no Praça Onze, nos estudos de resgate em multi-falhados, tínhamos alguns pacientes com proteinúria de até ++ no ‘baseline’ que mantiveram TDF no esquema de resgate junto com IECA, sem deterioração da função renal ou piora da proteinúria.
Bjs,
Márcio.
26 de maio de 2010 11:03
Jaime:
ResponderExcluirAu também acho que é muito provável que tenha M184V e pelo menos algumas TAMS e que o TDF seria a melhor escolha não fosse o aparecimento desta proteinúria. Solicitei que fosse avaliado pelo nefrologista.
Obrigada pela resposta.
Acompanhe a discussão.
Bj
Tânia
26 de maio de 2010 11:14
Márcio:
ResponderExcluirÁ única falha foi em 1997 e não temos genotiagem. Acho meio temeroso deixar ABC vom 3TC neste caso.
Exame de 22/04/2010
ALBUMINA, DOSAGEM EM URINA AO ACASO: 143,30 mg/L
CREATINURIA AO ACASO, DOSAGEM..: 44,8 mg/dL
RELAÇÃO ALBUMINA:CREATININA....: 319,87 μg/mg creatinina
Pedi o laboratório que visse se ainda há urina armazenada que possa dosar o fosfato.
Como já ressaltou, em 1997, ano em que a falha virológica foi comprovada, esteve em uso de IDV e depois RTV e que a adesão, na ocasião não era fácil devido aos inúmeros efeitos adversos. Acho que se formos escolher um IP/r vamos ter que pensar muito bem e escolher um de alta barreira genética. Algumas das mutações do IDV, como a 46I e a 82A são mutações importantes para LPV/r e ainda pode ter as acessórias das posições 10, 20, 24, 54, 63, 64, 71, 90 o que omprometeria quase tudo. Ele está em supressão virológica mas usa EFV. Ele não falhou quando ficou com ddI + ABC + NFV mas isso durou só 2 meses e aí passou para AZT + 3TC + TDF + EFV.
Como vc, acho muito arriscado AZT+3TC+EFV. Aguardo o parecer da nefro. Dou notícias assim que tiver.
Obrigada pelo cuidadoso comentário.
BJ
Tânia
26 de maio de 2010 11:37
Paulo Roberto disse...
ResponderExcluirTânia,
O paciente tem múltiplos fatores de risco para apresentar comprometimento renal (infecção pelo HIV de longa data, a despeito do bom controle virológico, HAS, hiperuricemia). Verificar se não está usando drogas, principalmente cocaína, que lesa os rins.
Acho que deveria ser avaliado com um nefrologista a utilidade de uma biópsia renal. Algumas patologias renais são bem diferenciáveis do ponto de vista histopatológico.
Tenho dúvidas sobre o tenofovir. Já está usando há 7 anos e que eu me lembre a nefropatia associada ao TDF cursa primeiro com redução da função renal, antes mesmo de surgir proteinúria ou outras anormalidades.
Quanto ao EACA acho que é fundamental usar.
Quanto à TARV, é preciso discutir. Pontuo o seguinte:
- Definir o risco de TDF: usá-lo ou não.
- Definir então o melhor backbone.Pode ter TAMs escondidas ou não, pois falhou com AZT+3TC, e certamente tem M184V.
- Definir a associação ou não de IP/r
Eu deixaria, a princípio, AZT/3TC/TDF/EFV e EACA e investigaria melhor esses rins. Se houver evidência de nefropatia pelo HIV, entraria com IP/r (atazana/r ou lopina/r) e tiraria o EFV, não temendo resistências pois tinha CV <50 com NFV. Se entendi bem o caso, o paciente ficou 6 anos com NFV sem falha. O esquema prévio com RTV pode ter falhado por baixa adesão (tolerar RTV como único IP era complicado....)
Não acho que há backbone melhor que TDF/AZT/3TC. Acredito que o AZT funcione se reverter a possível M184V. O paciente usou esquema duplo por menos de 1 ano,talvez poucos meses, e de repente não acumulou TAMS ou tem poucas. Num esquema duplo, basta a M184V aparecer para ter-se a falha, pois AZT não tem potência suficiente para sozinho manter a CV indetectável, mesmo que plenamente atuante. Se o TDF precisar sair, deixaria até mesmo AZT+3TC, mas não confiaria em deixar EFV, entraria com IP/r.
Não vejo a princípio necessidade de associar EFV+IP/r.
Abs Paulo.
26 de maio de 2010 19:27
Paulo:
ResponderExcluirObrigada pela resposta. Ele já está orientado para fazer IEACA
Agora aguardamos o nefro.
Bj
Tânia
Oi Tânia, obrigado por solicitar a Márcia meu e-mail, gostei muito da
ResponderExcluiridéia, é ótima, estou acompanhado o caso no blog, foi genial. Seu
comentário que as pessoas ficam envergonhadas é real. Esse caso e bem
cabeludo , idade 55 , multi experimentado , já com falhas, com outras
patologias concomitantes ( hiperuricemia ,hipertensão ) ,
lipodistrofia , dislipidemia sobre controle a custa de estatina,uso
anterio de IP's, a atual proteinuria poderia ser causada por inúmeros
fatores, com a hipertensão , hiperuricemia , TDF. Como foi o 1º exame ,
consideraria aguardar mais algum tempo para repetir os exames para ver
se houve evolução da alteração renal, talvez manter NO MOMENTO , esse
esquema preservaria as novas drogas para um futuro, visto que ele tem CV
indetentavel e CD4+ 1305 em 2/10. Ele fez Ultrasom renal?.
Bjs Sergio
Não é exatamente o primeiro exame porque ele tem um resultado em urina ao acaso antes- eu postei na resposta que dei ao Marcio. Ainda naso fez US porque vai ao nefro e deixei para ele decidir o que fazer na investigação.
ResponderExcluirMuito obrigada pelas suas considerações.
BJ
Tânia
Resultados novos: pedi que fosse feito o fósforo na urina de 24 horas que deu 0,9 g/24 h (normal 0,4 a 1,3 g/24) Portanto, ele tem fósforo normal no sangue e não tem excreção aumentada de fósforo na urina.
ResponderExcluirTânia,
ResponderExcluirQuanto ao Fósforo urinário, um único valor não quer dizer que o paciente não esteja com perda. Nesse caso, o fósforo sérico normal até corrobora para que realmente não esteja ocorrendo perda urinária, mas vale a pena repetir o exame dqui a algum tempo. Bom, diante deste resultado, eu tendo a manter o esquema vigente (tiraria o AZT, por motivos 'metabólicos'), iniciaria IECA e acompanharia o caso apenas.
Bj,
Márcio.
Parabéns aos médicos que estão participando deste fórum, é muito difícil, no mundo atual, as pessoas se colocarem de maneira tão sensível e direta perante outros profissionais, um grande avanço na experiência clínica de todos vocês, parabéns de novo!
ResponderExcluirO paciente iniciou Enalapril e ainda não foi visto pelo nefrologista. Solicitei que providenciasse o US e que o levasse, junto com os demais exames para o nefro.
ResponderExcluirMárcio:
ResponderExcluirObrigada pela resposta.
Estou aguardando o parecer do nefro para que o paciente retorne e façamos as alterações. Já iniciou Enalapril.
BJ
Tânia
Notícias do caso: O paciente está sendo acompanhado pelo nefrologosta e decidiu por manter o TDF e iniciar inibidor da EACA. Os novos exames, 2 meses após o início de maleato de enalapril, evidenciaram redução da proteinúria, mas não o desaparecimento. Mantém clearance creatinina normal. Não tem fosfatúria.
ResponderExcluirPara lembrar, está em uso de TDF + Biovir + EFV. Usa ARV desde 1996, tendo inicado com
AZT+3TC, depois AZT+3TC + IDV, AZT+3TC+RTV, esquema com o qual foi documentada falha virológica e substituição do esquema para d4T + ddI+ NFV (será que usava os 12 cp de RTV/dia?). Evoluiu com lipodistrofia e dislipidemia importantes e em julho de 2003 trocou para ABC + DDI + NFV e em outubro 2003 para TDF, Biovir, EFV com o objetivo também de facilitação. Está até hoje em supreção virológoca e com excelente resposta imunológica. É hipertenso, tem hiperuricemia e hipercolesterolemia, estando sob controle com uso de medicação específica. Pretendo propor a retirada do TDF, até para que possamos observar se a proteinúria desaparece e gostaria de voltar a discutir o esquema a ser proposto.
Precisamos levar em consideração:
1- Lipodistrofia e dislipidemia.
2- Hipertensão
3- Passado de falha virológica em esquema contendo IP (RTV)
Minha tendência seria deixar o AZT/ 3TC e EFV, se fosse possível, colocar DRV/r. Este é um IP com barreira genética alta. Estudos recentes mostram que o DRV/r tem mostrado perfil lipídico mais favorável mais na dose de 800/100(não dosponível no Programa Nacional e só indicado para pacientes sem história de resistência prévia) mas a dose de 600/100 também parece elevar moderadamente os lipídios, em especial, triglicerídeos.Vejam trabalho apresentado em Viena. http://www.hivandhepatitis.com/2010_conference/AIDS2010/docs/post/arribas.pdf
Se não houvesse história de resistência a IP eu o colocaria com FPV/r na dose de 1400/100. Aguardo a opnião de vocês.
Oi Tania,
ResponderExcluirDesculpe não ter respondido antes, foi por absoluta falta de tempo. Procurei no blog e não encontrei nenhum resultado de genotipagem do caso 1, acredito que não tenha feito. Seria bom se tivesse.
Eu não deixaria este paciente com tenofovir devido à proteinúria. Eu concordo com você que o melhor esquema saeria: 3TC, IP/r (tambem concordo com FPV/r, mas se já teve falha a IP, eu faria na dose de 700/100 2 X dia) e RAL, mas tambem manteria AZT, a não ser que tivesse genotipagem prévia mostrando resistência total ao mesmo e iniciaria inibidor de ECA.
Beijos,
Valdez
Obrigada, Valdez.
ResponderExcluirEu tive que alçar meu vôo solo porque ele foi na consulta dia 12. Deixei com AZT +3TC + EFV + LPV/r (ele não quis fazer FPV porque teria que deixar o RTV na geladeira). Eu também já havia mudado minha idéia inicial de fazer 1400/100 de FPV e porpus 700/100 2 x por causa da falha com IP que me passou desapercebida quando escrevi o comentário anterior, mas acabou ficando com Kaletra ajustado por casua do EFV.
Ela não tem genotipagem porque quando falhou, ela não estava disponível. Já está com inibidor da EACA há 3 meses. A proteinúria reduziu muito mas não desapareceu. A eletroforese de ptn na urina foi compatível com padrão glomerular e não tubular, como es´perado com o TDF mas, mesmo assim resolvi tirar e ver o que acontece. Ele já tem hipertrigliceridemia que controla com fibrato e agora deve piorar. O nefro achou que podia deixar o TDF mas conversamos e vamos ver o que vai acontecer com a retirada dele.
Bj
O paciente ficou com AZT + 3TC + EFV e LPV/r por mais ou menos 2 meses. Apresentou durante todo o tempo diarréia de difícil controle, perdeu 2kg, sentia-se mal todo tempo. Não houve melhora significativa da proteinúria com a mudança do esquema. O nefrologista não relacionou a proteinúria ao TDF e acredita estar relacionada a HA. Ele recusou-se a continuar com este esquema e quis voltar para o anterior com TDF + 3TC + EFV.Fez teste de tropismo e é R5 e estou com este coringa na manga. Está sendo acompanhado pelo Marcos André (nefrologista)e assim que tiver o próximo controle aviso a vocês.
ResponderExcluirEste foi nosso primeiro caso em discussão. Ele permanece em uso de TDF + 3TC + EFV + IECA. Sente-se bem, tem a PA controlada e aqui abaixo estão seus últimos exames:
ResponderExcluirHem 3,76 M/μl Hb 14,6 g/dl Ht 43,2 % 114,9 VGM 114,9 fl HGM 38,8 pg CHGM 33,8 g/dl Leuc 7.300 /μl 0/2/0/0/1/52/36/9 Plaq 234000
Ác úrico 6,9 mg/dl
COLESTEROL TOTAL: 197 mg/dL TRIGLICERIDEOS: 184 mg/dL
HDL-COLESTEROL: 38 mg/dL LDL-COLESTEROL: 122 mg/dl
FA: 74 U/l GGT: 41 U/l TGO/AST: 20 U/l TGP/ALT : 19 U/l
BT: 0,31 mg/dl BD: 0,15 mg/dl BI: 0,16 mg/dl
I.N.R......: 0,99
AMILASE: 74 U/L LIPASE: 76 U/L.
CREATININA: 0,74 mg/dL MDRD: > 60 mL/min/1,73m2
GLICOSE: 101 mg/dl HbA1c: 5,4 %
25 HIDROXI-VITAMINA D (D3): 51,4 ng/mL
CALCIO: 9,0 mg/dl FOSFORO INORGÂNICO: 2,8 mg/dL
SÓDIO: 138 mmol/l POTASSIO: 4,6 mmol/l
CLORO: 106 mmol/l MAGNESIO: 2,10 mg/dl
TSH: 1,250 μU/mL
Linfócitos CD4+..........: 38,7 % 1.017 /μl
Linfocitos CD8+..........: 36,4 % 957 /μl
HIV-1 RNA QUANTITATIVO ULTRASSENSÍVEL: Inferior a 1,7 Log10
EAS- Exame Físico-Químico
pH......................: 6,0
Densidade...............: 1.010
Proteínas...............: Negativo
Glicose.................: Negativo
C. Cetônicos............: Negativo
Urobilinogênio..........: Normal
Bilirrubina.............: Negativo
Hemoglobina.............: Negativo
Nitrito.................: Negativo
Esterase Leucocitária...: Negativo
Exame Microscópico
Leucócitos..............: 0 a 1 por campo
Hemácias................: 0 a 1 por campo
ALBUMINA, DOSAGEM EM URINA AO ACASO: 30,30 mg/L
CREATINURIA AO ACASO, DOSAGEM: 62,0 mg/dL
RELAÇÃO ALBUMINA:CREATININA: 48,87 μg/mg creatinina
Após estes resultados solicitei fosfatúria em urina de 24 horas e solicitei que amentasse a dose do IECA.
Eu pensei em tentar novamente o ABC que retirei do esquema em 2003 quando estava em supressão virológica. Não fiz a proposta anteriormente por causa da suspeita de maior risco de IAM relacionada com TDF que agora se dissipou com a metanálise do FDA. Gostaria de saber a opinião de vocês.
Meu único medo em substituir o TDF por ABC neste paciente é o fato dele não ter Geno prévia. Sabemos que a atividade do ABC pode se manter relevante quando a 184V vem sozinha, sem outras mutações de resistência associadas a ele, mas este paciente fez uso de AZT + 3TC como terapia dupla (1996) e chegou a apresentar falha posterior com AZT + 3TC + RTV em 1997 (estava realmente tomando? CV 46.800 cp/ml), quando então trocou o esquema para d4T + ddI + NFV em dez/97, ficando indetectável desde então. Será que ele não acumulou TAM's nesse período inicial de TARV, que possam comprometer a eficácia do ABC neste esquema só com EFZ? Não temos como saber no momento... Minha tendência seria manter o esquema vigente, aumentar o IECA gradativamente até a maior dose terapêutica tolerável e aguardar o resultado da fosfatúria. Se vier normal, mantenho o TDF. Caso contrário, eu consideraria o acréscimo de um IP/r de alta barreira genética (DRV/r) no esquema:
ResponderExcluira) 3TC (+/- ABC) + DRV/r + EFZ (veja obs. no documento anexo sobre associação entre DRV/r e EFZ);
b) 3TC (+/- ABC) + DRV/r + RAL;
c) 3TC (+/- ABC) + DRV/r + RAL + MVQ (para quem gosta de 3 drogas plenamente ativas);
Márcio.
Marcio:
ResponderExcluirConcordo. Foi o que comentei em 26/05/10. Há risco mesmo de ter TAM e de o ABC não funcionar. Vou conversar sobre a possibilidade de procurar mutações arquivadas com geno do PBMC.
Tânia