tag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post6614702774998174033..comments2023-08-16T23:13:23.383-03:00Comments on DHIVIDIR PARA MULTIPLICAR: Caso 104- Mulher, 34 anos, síndrome retroviral aguda em noveembro 2015, insuficiência renal aguda em Janeiro 2016.Tânia R. C. Vergarahttp://www.blogger.com/profile/16541216915287619254noreply@blogger.comBlogger13125tag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-43049264971018070392017-05-31T09:51:11.301-03:002017-05-31T09:51:11.301-03:00Complementando os exames de imagens descritos ante...Complementando os exames de imagens descritos anteriormente, a paciente realizou também uma ultrassonografia cervical em 01/03/2016 (com Doppler), que mostrou degeneração cística/necrótica associada a processo inflamatório/infeccioso em atividade, com deslocamento das estruturas adjacentes. Ao doppler colorido, evidenciou-se discreta vascularização periférica. Comparativamente à USG cervical prévia de 16/02/2016 (interpretada na ocasião como adenomegalias associadas à Sdr. Retroviral Aguda e sem presença de degeneração cística/necrótica), houve um aumento significativo do linfonodo cervical à esquerda no exame atual.<br /><br />Resultado Histopatológico de Biópsia Ganglionar Cervical (entrada em 09/03/2016):<br /><br />Material: Congelação de Linfonodo Cervical<br /><br />- 1ª Congelação/1º Fragmento:<br />Conclusão: Glândula Salivar (?) com processo inflamatório necrotizante. Negativo para malignidade.<br /><br />- 2ª Congelação/2º Fragmento:<br />Conclusão: Glândula Salivar (?) com processo inflamatório necrotizante. Negativo para malignidade.<br /><br />Microscopia e Conclusão: Glândula salivar com tecido ao redor com PROCESSO AGUDO SUPURATIVO E CRÔNICO COM NECROSE TIPO CASEOSA. A pesquisa para fungos pelo método do PAS e Prata resultou negativa (Obs: investigar BK).<br /><br />Cultura para Fungos (fragmento de tecido): NEGATIVA<br /><br />Gene Xpert MTB/RIF do fragmento de biópsia: NÃO DETECTADO<br /><br /><br />Sorologia para Caxumba (21/03/2016): IgM e IgG POSITIVAS! Sarampo IgG+, Rubéola IgG+ (a paciente refere vacinação completa na infância).<br /><br /><br />Pergunta:<br />Diante dos resultados acima, você consideraria:<br /><br />a) Tratar como Tuberculose e considerar a sorologia IgM+ para Caxumba como falso positivo;<br />b) Considerar o diagnóstico de Caxumba (acometimento de glândulas salivares à biópsia, com GeneXpert não detectado) e não tratar Tuberculose;<br />c) Considerar os dois diagnósticos supracitados e tratar Tuberculose;<br />d) Insistir em outro possível diagnóstico não investigado?<br /><br />Tânia R. C. Vergarahttps://www.blogger.com/profile/16541216915287619254noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-15684577694333862872017-05-31T09:37:58.451-03:002017-05-31T09:37:58.451-03:00Olá, Melissa!
Excelente comentário, e gostaria de...Olá, Melissa!<br /><br />Excelente comentário, e gostaria de complementar com alguns pontos desse caso:<br /><br />- A paciente havia iniciado TARV em dezembro/2015 (Cr basal 0,8) e foi hospitalizada por IRA no início de janeiro/2016 com Ur 182 e Cr 17,30, respeitando portanto o intervalo que geralmente damos para coleta dos primeiros exames de controle após o início da TARV;<br /><br />- Embora a primeira contagem de células CD4+ dela tenha sido de 1830/mm³ em dezembro (durante a Síndrome Retroviral Aguda), em janeiro esta já havia despencado para 261 cel/mm³ (17,6%), mesmo com uma CV bem menor (5.150 cp/mL), pois já havia iniciado TARV. Isto ilustra bem o comportamento altamente citopático desta cepa viral, o que foi comprovado posteriormente, pois o genotropismo revelou vírus X4, que como sabemos, está associado a uma queda mais rápida e acentuada de células CD4+ e progressão mais rápida para SIDA. O resultado da biópsia renal revelando nefrite intersticial aguda, sugestiva de comprometimento por processo infeccioso viral também corrobora para a natureza agressiva desta cepa X4 do subtipo F, conforme resultado de genotipagem realizada num segundo momento;<br /><br />- Quanto aos ajustes de TARV pelos quais a paciente passou durante este período crítico, vou listá-los abaixo, mas já adianto que novos ajustes se fizeram necessários posteriormente, conforme novas intercorrências foram surgindo:<br /><br />a) Dez/15: TDF/3TC/EFZ (início de TARV durante Sdr Retroviral Aguda - Evoluiu com IRA no 1º mês de uso);<br /><br />b) Jan/16: AZT + 3TC (sol. oral) + EFZ, com doses corrigidas pelo ClCr, iniciado durante hospitalização para terapia dialítica;<br /><br />c) Jan/16: associado RAL ao esquema anterior ainda na internação, visando redução mais rápida da CV, posto que ainda não tínhamos o resultado da Bx renal e considerando que o próprio vírus poderia estar implicado na etiologia da IRA, o que se confirmou posteriormente;<br /><br />d) Fev/16 (alta hospitalar): a TARV foi trocada para DRV-r + RAL, por ser um esquema seguro e potente, sem necessidade de ajustes frequentes de doses pelo ClCr (a paciente obteve alta com Cr em queda, porém ainda com valor de 2,6). Após recuperação total da função renal, o #TC foi reintroduzido na dosagem plena.Marciohttps://www.blogger.com/profile/15287161395219590166noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-21440929553123453592017-05-31T09:06:05.990-03:002017-05-31T09:06:05.990-03:00Sem dúvida, Rodrigo! Obrigado por sua contribuição...Sem dúvida, Rodrigo! Obrigado por sua contribuição.<br /><br />De fato, esta paciente chegou a apresentar um rash maculopapular no início da TARV, que foi atribuído ao uso de EFZ e que regrediu espontaneamente, com um caráter bem frustro.<br />As fotos que você viu no caso e que foram atribuídas à Síndrome de Sweet pela Dermatologista já surgiram num segundo tempo, durante a hospitalização por IRA. <br /><br />Um grande abraço!Marciohttps://www.blogger.com/profile/15287161395219590166noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-51013558836133645712017-05-31T09:01:25.041-03:002017-05-31T09:01:25.041-03:00Olá, Melissa!
Excelente comentário, e gostaria de...Olá, Melissa!<br /><br />Excelente comentário, e gostaria de complementar com alguns pontos desse caso:<br /><br />- A paciente havia iniciado TARV em dezembro/2015 (Cr basal 0,8) e foi hospitalizada por IRA no início de janeiro/2016 com Ur 182 e Cr 17,30, respeitando portanto o intervalo que geralmente damos para coleta dos primeiros exames de controle após o início da TARV;<br /><br />- Embora a primeira contagem de células CD4+ dela tenha sido de 1830/mm³ em dezembro (durante a Síndrome Retroviral Aguda), em janeiro esta já havia despencado para 261 cel/mm³ (17,6%), mesmo com uma CV bem menor (5.150 cp/mL), pois já havia iniciado TARV. Isto ilustra bem o comportamento altamente citopático desta cepa viral, o que foi comprovado posteriormente, pois o genotropismo revelou vírus X4, que como sabemos, está associado a uma queda mais rápida e acentuada de células CD4+ e progressão mais rápida para SIDA. O resultado da biópsia renal revelando nefrite intersticial aguda, sugestiva de comprometimento por processo infeccioso viral também corrobora para a natureza agressiva desta cepa X4 do subtipo F, conforme resultado de genotipagem realizada num segundo momento;<br /><br />- Quanto aos ajustes de TARV pelos quais a paciente passou durante este período crítico, vou listá-los abaixo, mas já adianto que novos ajustes se fizeram necessários posteriormente, conforme novas intercorrências foram surgindo:<br /><br />a) Dez/15: TDF/3TC/EFZ (início de TARV durante Sdr Retroviral Aguda - Evoluiu com IRA no 1º mês de uso);<br /><br />b) Jan/16: AZT + 3TC (sol. oral) + EFZ, com doses corrigidas pelo ClCr, iniciado durante hospitalização para terapia dialítica;<br /><br />c) Jan/16: associado RAL ao esquema anterior ainda na internação, visando redução mais rápida da CV, posto que ainda não tínhamos o resultado da Bx renal e considerando que o próprio vírus poderia estar implicado na etiologia da IRA, o que se confirmou posteriormente;<br /><br />d) Fev/16 (alta hospitalar): a TARV foi trocada para DRV-r + RAL, por ser um esquema seguro e potente, sem necessidade de ajustes frequentes de doses pelo ClCr (a paciente obteve alta com Cr em queda, porém ainda com valor de 2,6). Após recuperação total da função renal, o #TC foi reintroduzido na dosagem plena.Marciohttps://www.blogger.com/profile/15287161395219590166noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-45766563830044715222016-06-19T22:07:23.250-03:002016-06-19T22:07:23.250-03:001-Outras possibilidades incluem: Pbmicose,toxoplas...1-Outras possibilidades incluem: Pbmicose,toxoplasmose,linfomas,infecçoes da cavidade oral<br />2-Eu aguardaria o resultado das bx.<br />3- Manteria o esquema proposto para TB.Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/05288307553542960757noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-8199015312633354212016-06-19T22:01:55.384-03:002016-06-19T22:01:55.384-03:00Pb micose,toxo,linfomasPb micose,toxo,linfomasAnonymoushttps://www.blogger.com/profile/05288307553542960757noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-11779570089180086142016-04-11T19:38:32.965-03:002016-04-11T19:38:32.965-03:00Olá pessoal: Continuando o caso
• TC tórax/Mediast...Olá pessoal: Continuando o caso<br />• TC tórax/Mediastino (02/03/2016):<br />Raros micronódulos pulmonares não calcificados esparsos, medindo até 0,3cm, inespecíficos;<br />Pequeno nódulo em “vidro fosco” no ápice do pulmão esquerdo, medindo 4mm;<br />Ausência de focos de consolidação ou infiltrado pulmonar. Ausência de derrame pleural. Ausência de adenomegalias mediastinais;<br />Área cardíaca sem alterações.<br /><br />• TC abdome e pelve sem contraste (02/03/2016):<br />Microcálculos em rim direito (n=3), de até 2mm;<br />Restante sem alterações significativas.<br /><br />Submetida à Bx ganglionar cervical em 09/03/2016, com envio do material para os exames supracitados. Segundo a paciente, o cirurgião informou que o aspecto da secreção era caseoso. <br />Foi encaminhada ao Programa de Controle e Tratamento da Tuberculose da Rede Pública, para avaliar início de tratamento com Rifabutina/Isoniazida/Pirazinamida/Etambutol. Recebeu o 1º lote de comprimidos, com a orientação de aguardar os resultados preliminares da Bx gg, antes de iniciar o tratamento.<br /># Exames (08 e 11/03/2016):<br />Ur 92 Cr 1,41<br />TGO 15 TGP 14 FA 69 GGT 65 BD 0,28/BI 0,19<br />Htc 30,6% Hb 9,6 g/dL VGM/HGM/CHGM dentro da normalidade<br />Leuco 10.300/mm³ (0,1/0/0/0/79,2/14,5/6,2) Plt 411.000/mm³<br />CD4+ 266 cel/mm³ (20,5%) CD4/CD8 0,31 CV (RT-PCR) 203 cp/mL (2,31 log)<br /><br />Perguntas:<br />1. Você investigaria mais alguma possível etiologia, considerando o quadro clínico da paciente e seus resultados de CD4+ e CD8+?<br />2. Você iniciaria de imediato a terapia anti-TB ou aguardaria os resultados da Bx ganglionar?<br />3. Você concorda com o esquema terapêutico proposto para TB ou retornaria o esquema ARV para EFZ e prescreveria RHZE?<br /><br />Tânia R. C. Vergarahttps://www.blogger.com/profile/16541216915287619254noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-92050387088362205422016-03-19T11:41:22.441-03:002016-03-19T11:41:22.441-03:00O caso não é meu, mas acompanhei desde o início.
...O caso não é meu, mas acompanhei desde o início. <br />O comentário que faço neste ponto da discussão é que sempre achei que a insuficiência renal dela não estava relacionada ao TDF e sim ao HIV. Temos profundamente arraigado que HIV só causa uma forma de lesão renal, mas não é verdadeira esta afirmativa. Por esta razão, sempre acho que lesão renal aguda merece biópsia diagnóstica. O tratamento é completamente diferente. Claro que se tem uma lesão renal aguada, não vamos deixar com uma medicação nefrotóxica, sendo ela a causa ou não.<br />Imaginem quantas insuficiências renais poderiam ser revertidas com corticoterapia se o diagnóstico não fosse atribuído a toxicidade a TDF. Por outro lado, há outros vírus que poderm causar lesão renal aguda e aí não é para fazer pulsotterapia com corticóide. Enfim, é necessário fazer diagnóstico para a terapêutica correta.<br />Tânia R. C. Vergarahttps://www.blogger.com/profile/16541216915287619254noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-8738319338591895622016-03-19T11:34:09.949-03:002016-03-19T11:34:09.949-03:00Segue link de artigo: http://www.scielo.br/pdf/abd...Segue link de artigo: http://www.scielo.br/pdf/abd/v86n2/v86n2a09.pdfAnonymoushttps://www.blogger.com/profile/08011437372937375211noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-45909500278958301352016-03-19T11:30:27.369-03:002016-03-19T11:30:27.369-03:00Muito interessante e sempre bom lembrar a Síndrome...Muito interessante e sempre bom lembrar a Síndrome de Sweet que apresenta vários gatilhos como infecção viral ou até mesmo alguns drogas. Sempre caracterizada por lesões eritematosas maculo-papulares, às vezes em placas, associada a febre e leucocitose. A biópsia mostra um infiltrado neutrofilico típico. Muitas vezes a síndrome de Sweet precede neoplasias, sendo a leucemia mieloide a mais comum! <br />Lindo caso Tania!<br />Parabéns! <br /><br />Rodrigo MolinaAnonymoushttps://www.blogger.com/profile/08011437372937375211noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-86007249579166937702016-03-19T02:04:02.262-03:002016-03-19T02:04:02.262-03:00Olá Tania...
Essas lesões micropapulares poderiam ...Olá Tania...<br />Essas lesões micropapulares poderiam ser uma erupção a um dos anti-retrovirais utilizados pelas pacientes. Também não descartaria a hipótese de prurigo nodular, ocasionada por reações frente a proteinas liberadas na destruição viral.<br />BjsAnonymoushttps://www.blogger.com/profile/08011437372937375211noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-83232812529317428112016-03-14T17:15:22.780-03:002016-03-14T17:15:22.780-03:00Melissa:
Muito obrigada pelos seus excelentes come...Melissa:<br />Muito obrigada pelos seus excelentes comentários.<br />Tânia R. C. Vergarahttps://www.blogger.com/profile/16541216915287619254noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2130975470927093393.post-85663262928372784352016-03-14T17:10:48.288-03:002016-03-14T17:10:48.288-03:00Minha opinião Taninha! Bjs e continue sempre esse ...Minha opinião Taninha! Bjs e continue sempre esse trabalho lindo de educar<br />Olá a todos!<br />Inicialmente parece um caso simples mas que deve ser visto como um alerta a todos nós que tratamos pacientes com HIV. A Paciente em questão apresenta logo no diagnóstico um CD4 e relação CD4/CD8 muito elevados além de Carga viral também muito alta, sugerindo um caso de infecção aguda. Isso mostra o quanto temos melhorado no nosso diagnóstico precoce, o que facilitaria o tratamento. Porém, ainda acredito na individualização terapêutica. Essa paciente seguiu a recomendação do MS e iniciou o 3 em 1. A toxicidade do TDF é bem definida e por isso deve sempre ser recomendado o retorno do paciente com 1 mês para dosagem de Ureia e Creatinina. Infelizmente, com a alta demanda de pacientes, muitas vezes ficamos restritos a remarcar retorno com 4 ou 5 meses. Esse deve ser o principal alerta principalmente aos mais jovens, que iniciaram o acompanhamento de pacientes soropositivos no Brasil. Talvez, fosse esse o momento de pedir o apoio do médico da atenção básica para acompanhar a função renal. Com essa proporção de Ureia/Creatinina, esta clara a IRA, e a mesma não apresenta imunodepressão para estar desenvolvendo Infecção Oportunista. Ainda lembrando que embora não tenhamos disponível no SUS, já existe a tecnologia para prever os casos de Nefrotoxicidade pelo TDF, chama-se Farmacogenômica. A nefrotoxicidade ou tendência a desenvolvê-la está relacionada a polimorfismos genéticos como: SLC22A6 e SLC22A8 que expressam OAT 1 e OAT 3 na membrana basolateral ou celulas epiteliais, e também polimorfismos na ABCC2 e ABCC4 (24C homozigoto) na bomba de efluxo para o lumem. A pergunta agora é o que faremos para essa paciente? O análogo de escolha seria o Abacavir, embora como não temos a combinação em dose fixa de ABC/3TC, aumentaria muito a quantidade de comprimidos dessa paciente. Não optaria pelo AZT por ser uma paciente jovem e risco de lipodistrofia. Manteria o EFZ, pois os IPr em geral também apresentam nefrotoxicidade (ATZr e LPVr), e avaliaria a CV dessa paciente em até 1 mês, já que a mesma não realizou Genotipagem prévia e tem um risco de resistência transmitida. Enfim, a proposta seria troca para ABC/3TC/EFZ 1 x ao dia.<br /><br />Melissa MedeirosAnonymousnoreply@blogger.com