Motivos da discussão:
1- Compor esquema de resgate em adolescente em falha virológica?
2- Que medidas poderíamos sugerir para melhorar a adesão?
DN : 21/08/1996 - Masc. - 15 anos - P : 76 Kg - E : 168 cm.
Inicio tratamento em Agosto de 1998, com 1ano e 5meses.
Infecções resp.de repetição + Otite Média Crônica supurada + diarreia crônica + dermatite crônica.
Inicio AZT + ddI . Manteve Carga Viral elevada .
Julho 2002 : CV : 131.000 e CD4 : 692( 18%). Iniciado ddI + d4T + NFV .
Má aderência. Problema social . Mantinha CV elevada.
Geno Dez 2003 ( Criesp ) :
TR : M41L E44D D67N V118I H208Y T215Y K219N
IP : L10V D30N E35D M36I L63P A71V N88D
Feito : 2004 : ddI + NVP + LPV/r. Esquema que mantém até hoje.
Aderência sempre ruim. A mãe trabalha e nunca consequiu controlar.
O CD4 se normalizou e até hoje está bem - último Jan/ 12 : 681/mm3 25%.
A CV desde 2007 vem abaixo de 1000 cp/ml , mas apenas uma vez estava indetectável.
Este ano subiu para 2000 cp/ml.
Clinicam/ bem.
Geno :
TR : L44D 67N 118I 208Y 210W 211K 214F 215Y 219N
43N/K 44E 49R/K 60I 119S/P 123N 135T 136K/N 147H/N 162T/S 166Q/K 179I 202V 245M/V
IP : 10I 13V 20R 33F 35D 36I 46L 54V 60E 62V 63P 71V 82A 88D 90M
18E 24F/L 37N 55R 57K 72V/I
Vou enviar para todos os score genotípico pelo algoritmo brasileiro e Stanford.
ResponderExcluirPara compor o resgate precisamos pensar:
1- Esquema facilitado para melhorar a adesão.
2- ARV já utlilizados e em uso.
3- Drogas disponíveis.
Num primeiro momento já me parece estranho que esteja com um esquema antirretroviral contendo NVP desde 2004, sem supressão viral e que não tenha mutação para ITRN. Será que toma ou já tomou alguma vez a NVP?
Esquema atual: ddI + NVP + LPV/r
ResponderExcluirddI funcionando mal- mutações de maior peso: 215Y, 210W, 41L e ainda 67N, 44D, 118L, 219N.
NVP- plenamente ativa- nenhuma mutação para ITRNN- acho estranho. Me parece que não está tomando. Antes de qualquer mudança tentaria apurar se usou, ou como usa a NVP. Se não está usando, mas já usou, é muito provável que tenha mutação arquivada. Se nunca usou, tem toda a classe para usar e aí a classe de ITRNN estaria toda disponível.
LPV/r- Mutações de maior peso: 54V e ainda: 33F, 10I, 71V, 28R. Pelo algortimo brasileiro está sensível ao LPV, mas a interpretação pela stanford aponta para resistência intermediária. 5 mutações, eu acho que é mais para resistência intermediária.
Certamente o médico assistente já deve ter conversado inúmeras vezes sobre necessidade de adesão, mas esta é a única saída dele. Se não aderir vai e perder outro esquema vai ficar em situação bem difícil. Contando que entendesse a necessidade aderir ao tratamento e diante da incerteza de ainda ter os ITRNN como possibilidade, faria DRV/r 2 x dia, TDF+3TC 1 x, RAL 2 x.
Os resultados do POWER 1 e 2 apontaram para a possibilidade de a dose 800/100 1 x dia poder ser tão eficaz que 600/100 2 x dia.
O estudo ODIN, que envolveu 590 pacientes, foi desenhado para avaliar avaliar a eficácia de uma dose diária de DRV pacientes sem mutações associadas a resistência a DRV (*DRV RAMs=darunavir resistance-associated mutations: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V, and L89V).. Dos pacientes estudados, 46% nunca havia recebido IP e 84% não tinha nenhuma mutação maior para IP. Na semana 48, 72% do grupo de uma dose diária e 71% dos com duas doses diárias atingiram a meta de <50 cp/ml, o que confirmou a não inferioridade da dose única diária Cahn P et al. ODIN: 48-week analysis of once- versus twice-daily darunavir/ritonavir in treatment-experienced HIV-1-infected patients. AIDS 2011 Feb 22). O grupo com uma dose diária teve menos elevação de triglicerídeos, colesterol totale LDL. Com base nestes resultados o FDA aprovou a dose única diária 800/100 para pacientes sem RAM. Para pacientes com RAM, a recomendação de duas doses continua a ser a recomendada.
Infelizmente este paciente já tem 33F e assim, mesmo que tivéssemos disponível comprimidos de 400 mg não poderíamos usar a dose única diária.
Esqueci de falar que há uma possibilidade futura (após aprovação) - DRV/r 900/100. Antivir Ther. 2010;15(2):219-25.
ResponderExcluirComo o paciente já usou nevirapina por muitos anos e apresenta falha virológica, também não acho seguro manter um ITRNN no esquema. Melhor suspender nevirapina
ResponderExcluirO paciente nunca usou 3TC (por isso, não apareceu a mutação M184V). Mas se usar a lamivudina e esta mutação for selecionada, poderá reverter parcialmente a resistencia ao TDF ou AZT (pela presença de 4 TAMs)
Concordo que o DRV/r é a melhor opção de IP para este resgate e deve ser tomado duas vezes ao dia (vide os comentarios anteriores)
Adicionar droga de classe nova é muito importante (Raltegravir)
O paciente fará 16 anos de idade no mes que vem, e os Estudos Benchmrk analisaram com segurança pacientes com essa idade
Minha sugestão: TDF + 3TC + DRV/r + RAL
Gustavo Magalhães
Grata pelo envio das msgens do Blog DHIVIDIR, muito bom mesmo, pra mim então , excelente poder aprender com estas "feras" .
ResponderExcluirMas peço desculpas , cometí um grave erro, não inserí a mutação do NN Y188L , o comentário seu está corretíssimo .
Regina
Esquecer é normal. Se tem Y188L então está certo- resistência completa a EFV e NVP.
ResponderExcluirVou acrescentar uns comentários:
ETV- poderia ser usada, porém aumenta mais 4 cp/dia e o equema com RAL e DRV/r plenamente ativos e TDF + 3TC está intermediário.