Motivo da discussão:
1- Qual a melhor conduta terapêutica para o tratamento da sífilis neste caso?
2- Consideramos a citologia do líquor indicativa de processo infeccioso e tratamos como neurossífilis?
Primeira consulta em 02/2007. Assintomático. História de ter feito anti HIV 6 meses antes, sendo o resultado negativo.
Anti HIV + Jan/2007
HBsAg neg Anti HBs 317,3 Anti HBc + Anti HBe +
Fev/ 2007
CD4 639 - 27,3% CD8 1238 - 52,9% CD4/CD8 0,516
CV HIV 35900 (4,56log)
Jun/2007
CD4 482 -23,9% CD8 1072 - 53,2% CD4/CD8 0,449
Set/2007
CD4 458 - 22,5% CD8 1136 - 55,8% CD4/CD8 0,403
Jan/2008
CD4 449 - 28,7% CD8 764 - 48,9%
Out/2008
CD4 373- 23,1% CD8 813- 50,3%
Jan 2009
CD4 373- 23,1% CD8 813- 50,3%
Jun 2009
CD4 261 - 17,2% CD8 788 - 51,9%
CV HIV - 70100 (4,85log)
Prescrito TARV
Abandonou o acompanhamento e não inciou ARV. Só retornou em Jul 2010. Disse que em maio de 2010 havia tido amigdalite para a qual foi prescrita amoxicilina e que havia tido reação alérgica (urticária).
Hem 4310000 Hb 13,8 Ht 38,4 VGM 89,1 HGM 32 CHGM 35,9
Leuc 4630 0/2/0/0/3/55/28/12 Plaq 220000
HbAlc 5,2 U 31,7 BUN 14,8 Creat 1,10 mg/dl MDRD >60 ác úrico 6,8
TGO 33 TGP 38 FA 57 GGT 37 BT 0,65 BD 0,23
Amilase 57 Lipase 30 TAP 101,63%
VDRL neg
G 85 Col 166 HDL 31 LDL 103 Tg 162
Alb urina ao acaso 3 Creat urina ao acaso 162
EAS- normal
CD4 102- 7,9% CD8 867 - 66,9%
CD4/CD8 0,12
Medicado com TDF + 3TC + LPV/r
Out 2010
CV HIV 885 - 2,95 log
CD4 186 - 11% CD8 1097 - 64,8% Cd4/Cd8 0,17
Fev 2011
CD4 244- 12,1% CD8 1109 - 54,9%
RT-PCR HIV 140 cp/ml ( 2,15log)
PPD- não reator
Jun 2011
RT-PCR HIV 81 - 1,91cp/ml
CD4 326- 18,7% CD8 1142- 65,5% CD4/CD8 0,3
Jul/2007 Rash cutâneo ertitemato-máculo-papular tronco e membros, com acometimento plantar. Informando não ter feito sexo oral sem preservativo. Solicitados exames:
VDRL - 1/16
IgG FTA-ABS - reativo
IgM FTA- ABS neg
Solicitado exame de líquor e iniciado tratamento com Doxiciclina.
Líquor:Punção lombar
ResponderExcluirPressão inicial 24 cm água Final 16 cm água
Límpido, incolor.
Leuc 5 Hem 0 Nuetrófilos 1 eosinófilos 93 monócitos 5 plasmócitos 1
Ptn 34 mg/dl (40 mg/dl) Glicose 52 mg/dl (40 a 80)
Pesquisa de células neoplásicas negativa
Lactato 11 ( 11 a 19)
Bacterioscopia- negativa
Látec para antígenos bacterianos- neg
Látex para C. neoformans- neg
Cultura para bact- neg
Cultura para fungos e mycobact em andamento, negativas até o momento.
Neurocisticercose neg
VDRL neg Hemoaglutinação neg FTA-ABS- neg Elisa IgG neg Elisa IgM neg
Neurotoxoplasmose - neg
HSV- neg
CMV neg
VZV- neg
Anti HIV +
Anti HTLV1/2 neg
Imunoprodução local de anticorpos IgM
IgM soro 125 mg/dl (40 a 230 )
Albumina soro 4220 mg/dl (3400 a 5200)
IgM líquor 0,08 mg/dl ( 0,01 a 0,20)
Albumina no líquor 22,70 ( até 35)
Relação citoproteica sem alterações
ìndice de IgG- imunoprodução local
IgG soro 1600 mg/dl (700- 1600)
Albumina soro 4220 mg/dl
IgG líquor 5m50 mg/dl
Albumina 22,70 mg/dl
ìndice IgG 0,64
Em pacientes com sífilis secundária, normalmente não há indicação de punção lombar, exceto em pacientes HIV +, exatamente como no caso em questão. Este paciente tem o agravante de alergia à penicilina, o que, em caso de neurossífilis faria que tivéssemos que usar Ceftriaxone. A alergia cruzada ao Ceftriaxone é de 20% e em casos de alergia grave à penicilina, deve ser utilizada sob observação, pois o risco de alergia grave com cefalosporinas é alto. Neste caso, o relato é de urticária, não considerada alergia grave, o que permite o uso de cefalosporina sem muitos problemas.
ResponderExcluirO líquor mostra celularidade no limite máximo da normalidade, com PTN normal e VDRL negativo. Assim, acho que a conduta é manter a doxiciclina e acompanhar com a resposta do tratamento com VDRL seriado.
Mesmo se a celularidade viesse um pouco aumentada, ainda acho que o melhor seria manter a doxiciclina e acompanhar. O problema maior seria se a PTN também viesse aumentada. Mesmo assim, neste caso, devido à alergia à penicilina, o melhor seria manter a doxiciclina e acompanhar o tratamento com VDRL seriado e nova punção lombar após 3 meses do tratamento.