Motivo da discussão:
Paciente com baixa replicação viral, pelo menos desde 07/2010, em uso de esquema ARV com atividade intermediária, com genotipagem atual sem mutações detectáveis feira com CV muito baixa. Várias mutações para LPV/r.
O que fazer?
1- Manter como está? É o que deseja o paciente.
2- Intensificar com EFV, mesmo com a história de efeitos adversos que o paciente considerou intoleráveis?
3- Trocar o LPV/r por DRV/r para aumentar a barreira genética do esquema?
4- Acrescentar RAL ao esquema com DRV/r?
5- Intensificar o esquema atual com RAL?
Caso:
Homem em atividade de trabalho que exige viajar com frequência o que implica em que, por vezes, precisa dormir menos horas.
Sabe ser Anti HIV+ há 1993.
Início de TARV em 1994. Fez terapia sequencial.
Já usou: AZT, ddI, ddC, d4T, TDF, 3TC, EFV, IDV, IDV/r, NFV, LPV/r .
Primeiro atendimento com o atual médico assistente em 26/04/2011.
Já usou 3TC + TDF + LPV/r + EFV e diz que o EFV foi retirado por efeito adverso.
Há 3 anos usa 3TC + LPV/r + TDF sem EFV.
Atualmente está em tratamento para adenoma de hipófise.
Outras Medicações em Uso: Dostinex ( meio cp de 15/15 dias). B12 oral + Crestor 5 mg + Lipless (ciprofibrato), prescritos pelo endocrinologista.+ Lorazepan 4 mg a noite.
Trouxe exames:
11/06/93 Anti HBc- neg Anti HBe neg Anti HBs + HBeAg neg HBsAg neg
IgG CMV + IgM CMV neg IgG toxo + IgM toxo neg
CD4 504- 20,5% CD8 1373- 55,8%
13/06/2005 Genotipagem
R211K, M230 I
E35D, I62V, L63P
21/12/06 GenotipagemGenotipagem
41L, 67N, 70R, 184V, 211K, 215Y, 219E
35D, 36I, 62V, 63P, 71T,74S, 90M
02/04/08 Genotipagem:
TR- 41L, 67N, 70R, 184V, 215Y, 219E
Protease: 10I, 13V, 20R, 33I, 36L, 53L, 54V, 60E, 62V, 63P, 71V, 82A, 90M
Mutações Associadas ao ITRN:
41L 67N 70R 184V 215Y 219E
Mutações Associadas ao ITRNN:
Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa:
Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:
3TC | ABC | AZT | AZT+3TC | d4T | ddI | EFV | ETV | NVP | TDF | TDF+3TC |
R | R | R | R | R | R | S | S | S | R | I |
Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10I 13V 20R 36L 53L 54V 60E 62V 63P 71V 82A 90M
Outros Polimorfismos na Protease:
33I
Drogas Inibidoras da Protease:
ATV | ATV/R | DRV/R | FPV | FPV/R | IDV | IDV/R | LPV/R | NFV | RTV | SQV | SQV/R | TPV/R |
R | R | S | R | R | R | R | I | R | R | R | R | I |
11/02/10 Creat 1,2 Col 189 Tg 334 HDL 41 LDL 81
Amilase 66 Lipase 37 Ptn 7,9
TGP 37 TGO 25 FA 89 GGT 43 BT 0,5 BD 0,2
CD4 392- 18% CD8 1253- 57,6%
RT-PCR HIV <40
24/04/10 CV HIV 922- 2,96 log
31/05/10 CD4 436- 20% CD8 1026-47% CD4/CD8 0,4 CV HIV <40
01/07/10 CD4 428 - 18,9% CD8 1355- 59,9% CV HIV <40
14/01/2011 CD4 519- 21% CD8 1252- 50,7% CD4/CD8 0,4 RT-PCR HIV 101 cp/ml (2 log)
05/02/11 RT-PCR HIV 96 cp/ml (1,98log)
11/04/2011 G 92 Prolactina 46,8 ng/ml Col 245 Tg 291 HDl 39 LDL 148
RT-PCR HIV 84 cp/ml (1,92log)
26/04/11 Hem 4960000 Hb 14,9 Ht 44,9 VGM 90,5 HGM 30 CHGM 33,2
Leuc 7300 0/1/0/0/2/49/37/11 Plaq 262000
Ca 9,3 mg/dl P 3,8 mg/dl FA 79 TGP 52 TGO 31
Urina Micoralbumina / creat 13,6 mg/g
VDRL neg
PTH 18,8 pg/ml 25(OH) Vit D 68,9 mcg/l
PPD não reator.
Genotipagem HIV - nenhuma mutação encontrada ( a amplificação foi feita por b-DNA).
Prezados, é um caso muito interessante. Analisando estritamente a questão do esquema ARV, como em 2008 nem o DRV nem o RAL estavam disponíveis, com aquela genotipagem e com a intolerância ao EFV eu teria indicado TDF+3TC+LPV/r associado ao T-20 ou até mesmo à nevirapina, seguindo a lógica do regate com o melhor backbone + melhor IP + uma droga de classe nova.
ResponderExcluirO paciente seguiu com um esquema complicado do ponto de vista de barreira genética, mas vem obtendo um ótimo resultado nesses 3 anos, com apenas 1 blip relevante de 920 cópias. No entanto, acho muito arriscado mantê-lo, pensando na durabilidade desse esquema a longo prazo. Hoje temos opções mais seguras.
Como dificilmente houve acúmulo de mais mutações de 2008 para cá, eu trocaria o LPV/r pelo DRV/r (não há nenhuma mutação relevante para ele), mantendo TDF+3TC.
Lembrar da importância do paciente compreender a lógica da troca e concordar com ela, para que tenha uma boa adesão. O prejuízo potencial à adesão que vejo nesse novo esquema é o RTV dissociado do IP principal e necessitando ser guardado em geladeira.
Abraços,
Paulo Roberto Santos
Gente: só consegui resolver o problema de postar instalando o google chrome no meu computador (link abaixo) e acessando o blog por ele. Se tiverem dificuldade nas postagens e não quiserem fazer esta instalação, mandem os comentários para o meu e-mail.
ResponderExcluirhttp://www.google.com/chrome/thankyou.html?installdataindex=homepagepromo-defaultbrowser&oneclickinstalled=
Paulo:
ResponderExcluirObrigada pelo comentário. Na sua opinião o RAL não deveria entrar como terceira droga? A atividade da combinação TDF+3TC também está intermediária. Tem duas mutações consideradas para DRV/r, a 54V e a 90M.
Tânia
Tânia, mesmo considerando as mutações 54V e 90M, que interferem no DRV/r se somadas a outras mais importantes, ainda assim a barreira genética do DRV/r é muito maior que a do LPV/r. Concordo que TDF+3TC também está comprometido, mas ainda com atividade, já que não temos a mutação 210. Acrescentar o RAL seria a garantia de sucesso do esquema, sem riscos, seguindo a lógica de “pelo menos 2 drogas plenamente ativas”, mas estou levando em consideração a ótima performance de TDF+3TC+LPV/r nesse caso, que , aliás, tinha grandes chances de insucesso. Minha intenção é aumentar a barreira genética para tentar suprimir estas subpopulações que vem dando esses escapes virais. Se aquela genotipagem de 2008 fosse analisada hoje, para decidir um resgate hoje, eu jamais faria DRV/r sem RAL, jamais pagaria para ver. Mas o fato é que houve a possibilidade de testar a atividade de um esquema com 2 análogos + IP/r, e temos 3 anos de boa atividade. Só acrescentaria um comentários: é preciso avaliar precocemente a resposta virológica, com cargas virais bem amiúde. Se a estratégia não funcionar, ou seja, as cargas não alcançarem níveis indetectáveis sustentadamente, aí sim eu potencializaria com o RAL, enfatizo, precocemente. Se a adesão for boa e a abordagem da falha for precoce, dificilmente teremos o surgimento de mais mutações, permitindo a adição do RAL num segundo momento, sem perder o benefício da troca de LPV por DRV. Abraços, Paulo
ResponderExcluirAlguém ainda está com problema na postagem?
ResponderExcluirTânia
O caso é difícil porque faz parte daqueles extremos da curva, das exceções que acabam contribuindo pouco (ou nada) para a criação das nossas rotinas.
ResponderExcluirO esquema atual é bem ruim do ponto de vista genotípico. Apesar da genotipagem atual não ter identificado nenhuma resistência, as anteriores provam a existência de cepas com mutações que comprometem de forma significativa tanto os análogos de nucleosídeos quando os inibidores da protease (observem, na seqüência dos exames, sobretudo o que aconteceu na protease), inclusive o esquema atualmente em uso. Por esta razão, e pensando no longo tempo de infecção e no que já foi experimentado, eu preferiria não tratá-lo como a exceção que suprimiu por algum (pouco) tempo a um esquema pífio e que talvez precise de menos do que a maioria. As últimas 3 cargas virais estão detectáveis, e embora os valores sejam baixos, eu não acho que ele precise de mais do que isso pra nos provar que o esquema, que já prevíamos que não funcionaria bem, está sendo insuficiente pra ele.
Com tudo isso, quero dizer que proporia um esquema de resgate e, como tal, contando também com uma nova classe além de melhorar a representação do IP. Minha proposta seria 3TC + TDF + DRV/r + ITRNN ou II. Já vou me justificar antes da polêmica: este paciente já fez uso de EFZ, que teve que ser suspenso por efeito adverso e que vai ter neste próximo resgate o único IP ainda eficaz (DRV). Não sei se o quanto que este efeito adverso limita o uso da classe, mas acho que é preciso ser considerado.
Queria escutar algo dos virologistas a respeito do valor preditivo dos testes de detecção de resistência nos casos em que a carga viral é muito baixa. Se alguém puder enviar algo para ler...
No mais, vou apostar no número 210 (no jogo do bicho deve ser a zebra - foi a única TAM que ele não conseguiu selecionar.
Abraços a todos,
Simone
Anônimo disse...Ótimo comentário, Simoninha. Vamos ver se nossos virologistas nos enviam o que pede.
ResponderExcluirBj
Tânia
Seria interessante que os virologistas comentassem também o porque desta última genotipagem não mostrar nenhuma mutação e qual seria a interpretação disso, transpondo para a clínica.
ResponderExcluirAbs Paulo
Mesmo com CV baixas é possível encontrar-se mutações de resistência, dependendo da técnica utilizada. Os testes utilizados normalmente não são capazes de detectar cepas resistentes que esteja abaixo de 20%.
ResponderExcluirSe for feita genotipagem de pró-virus ( do PBMC), mesmo com CV indetectável é possível encontrar-se mutações arquivadas, minoritárias. O problema é que isso não é rotina. Em pacientes em TARV, a presença de HIV no plasma evidencia que há vírus livre. Viremia residual é indicativa de produção viral. Teste mais sensíveis tem demonstrado que células CD4 de memória contém vírus com capacidade replicativa. Angelis et al 9(Braz J Infect Dis 2011;15(1):60-65)estudaram um grupo de crianças brasileiras para determinar se provírus integrado em CD4 de memória. O grupo estudou as crianças em supressão virológica prolongada para ver se provírus de CD4 de memória estavam associados ao desenvolvimento de mutações de resistência. 32 amostras de DNA do PBMC foram extraídas de 16 pacientes com CV <400 cp/ml. Dos estudados, 12,5% tinham resistência as 3 classes de drogas e 56,25% não tinham nenhuma mutação de resistência no primeiro momento. No segundo momento, 18,75% eram resistentes as 3 classes de drogas.
O estudo de Naeger (AIDS 2006; 20(6):847-53.) mostrou que as taxas de resposta a LPV/r eram inferiores a 30% na presença de 46I, a 54V ou a 84V. Apesar disso, mesmo na presença destas mutações 2 pacientes do estudo permaneceram com CV indetectável. Estas mutações arquivadas persistem, a despeito da continuação do tratamento, podendo haver ou não replicação viral detectável.
Como estou um pouco esclerosada, não sei se já mandei as referências que Ricardo me mandou, mas vou mandar para todos por e-mail. Além das citadas acima vou mandar os trabalhos de Guimarães et al (AIDS RESEARCH AND HUMAN RETROVIRUSES Volume 24, Number 7, 2008 ), Prosperi et al (J Antimicrob Chemother doi:10.1093/jac/dkr171 ) e Mackie et al (The Journal of Infectious Diseases 2010; 201(9):1303–1307)