Motivo da discussão:
Qual o diagnóstico mais provável e qual a conduta?
Caso
Homem 62 anos, com anti HIV + desde abril /09 quando teve o exame solicitado por dermatite seborreica de face de difícil tratamento.
HPP: neoplaisa de próstata tratada com braquiterapia com relato de boa resposta(sic).
VDRL negativo. Marcadores de hepatites B e C, negativos.
Foi acompanhado com CD4 e CV até que em julho apresentava piora de dermatite de face , CD4 de 416 cels e CV de 270.000 cópias.
Iniciados TDF + 3TC + EFV com boa tolerancia.
Na 8º semana de tratamento foi trazido ao consultório com relato de quadro que se inciou na 6ª semana de TARV com apatia, alterações cognitivas, desorientação, sem altrações focais/motora. Trocado EFV por LPV/r.
RNM mostrou alterações em todo hemisfério esquerdo, sub cortical , em especial em lobo frontal, com captação de contraste, "granular".
Líquor sem alterações citológicas e bioquímicas, PCR negativo para vírus JC, CMV, EBV.
Qual sua hipótese diagnóstica?
Qual o diagnóstico diferencial?
Qual seria a sua conduta?
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Opinião de Neurologista:
ResponderExcluirApesar de não saber como foi a evolução da resposta imune e da carga viral ao início do tratamento com ARV, creio tratar-se de um caso de LMP+IRIS. Sintomas confinados à substância branca, neste caso, frontal anterior (apatia e declínio cognitivo, sem fraqueza muscular) iniciados após instituição da TARV, sem sinais de infecção (LCR com células, proteína e glicose normais, EBV e CMV negativos). O fato de não haver positividade para o JCV não exclui a LMP. Fala a favor da ocorrência de LMP+IRIS que as lesões da substância branca frontal são captantes de contraste (síndrome inflamatória com quebra da barreira hematoencefálica). Caso a recuperação imune tenha ocorrido nessas seis semanas de tratamento, o diagnóstico de LMP+IRIS torna-se quase certo.
No diagnóstico diferencial, podemos pensar em efeitos das drogas ARV, efeito do próprio HIV, vasculite secundária a outras infecções do SNC.
Minha conduta seria, após confirmar o diagnóstico de IRIS (pela recuperação imune), aguardar a evolução, seguindo o paciente muito de perto. Como os sinais e sintomas que apresenta não são de risco de morte, existe a possibilidade de recuperação espontânea, apenas com a manutenção da TARV. Como o paciente está apático, convem repetir a RMC em poucos dias, caso não haja melhora, para afastar um aumento da área de desmielinização. Para ter certeza do diagnóstico de LMP, caso o PCR no LCR permaneça negativo (outra punção), pode-se proceder com uma biópsia cerebral que inclua substâncias cinza e branca. Se houver deterioração do quadro neurológico, podemos tratar o paciente com metilprednisolona 1 grama IV ao dia (dose única diária), por 5 dias, seguida de prednisona VO.
Espero ter ajudado um pouco.
Olá ! Até pensei na possibilidade de LMP, mas como o Nadir era alto, achei meio improvável...excelente caso !
ResponderExcluirFlavio P. Bustorff
Foi feita nova RNM com 7 dias devido a piora cognitiva. O exame mostrou discreta piora do exame, caracterizado por maior captação do contraste e envolvimento discreto do hemisfério D. Foi indicada biópsia. O exame histopatológico foi compatível com LMP e o PCR foi positivo para vírus JC.
ResponderExcluirDesde o primeiro dia de tratamento está com corticóide, primeiro metilprednisolona que foi depois substituído por prednisona.
O TDF foi substituído pelo AZT pela melhor penetração no SNC.
Evoluindo com melhora progressiva e rápida.
Olá todos:
ResponderExcluirSempre alertas para IRIS.
Mandei pra vocês artigos de revisão. Estão nos seus e-mails. Agradeço a colega pelo excelente caso e pelas referências bibcliográficas que enviou.
Obrigado Tânia!
ResponderExcluirExcelente caso e ainda com todo este material de brinde...
Bom domingo e até Foz do Iguaçu!
Luciano